Пример заполнения Заявления о предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате страховых взносов на социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов (подготовлено экспертами компании "Гарант", май 2017 г.)

Пример заполнения Заявления о предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате страховых взносов, пеней и штрафов
(подготовлено экспертами компании "Гарант")


Утв. приказом
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 25.04.2017 N 196


ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word


В _ГУ РРО ФСС РФ_________________________________________________________
   (наименование территориального органа Фонда социального страхования
                         Российской Федерации)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                 о предоставлении отсрочки (рассрочки)
              по уплате страховых взносов, пеней и штрафов

_6230011412/623001001, Акционерное общество "Трейд"_____________________,
   (ИНН/КПП, полное наименование организации, адрес места нахождения
           организации / Ф.И.О.(1) физического лица, адрес места
             жительства физического лица, ИНН (при наличии)
_390006 г. Рязань, ул. Свободы, д. 505__________________________________,

регистрационный   номер   в   Фонде  социального  страхования  Российской
Федерации _6204021514____________________________________________________
Прошу предоставить отсрочку (рассрочку) по уплате _страховых взносов на__
                                                  (указать вид платежа -
                                                   страховые взносы на
_обязательное социальное страхование от несчастных случаев на____________
обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве
_производстве и профессиональных заболеваний_____________________________
             и профессиональных заболеваний, пени, штрафы)

на период с _01.07.2017 г.____________ по _31.12.2017 г._________________
   (указать дату начала и дату окончания действия отсрочки (рассрочки)

по  основанию,   предусмотренному   подпунктом  1  пункта 4  статьи  26.2
Федерального  закона  от  24  июля  1998 г.  N 125-ФЗ  "Об   обязательном
социальном   страховании   от   несчастных  случаев  на  производстве   и
профессиональных   заболеваний" (далее - Федеральный  закон  от  24  июля
1998 г. N 125-ФЗ).
Обязуюсь   уплатить   проценты,  начисленные  на  сумму  задолженности  в
соответствии с  пунктом 7 статьи 26.2  Федерального  закона  от  24  июля
1998 г. N 125-ФЗ

Вид платежа

Сумма задолженности (руб.)

страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

18564.52

пени


штрафы


Всего:

18564.52




                                               Васюков П.Л. 16.06.2017 г.
_________________________________________________________________________
(подпись руководителя/заместителя руководителя   (Ф.И.О.)     (дата)
       организации (физического лица)

                          М.П. (при наличии)

___ ____________ 20__г.        _____________________________(___________)
(дата получения заявления      (подпись уполномоченного лица   (Ф.И.О.)
территориальным органом        территориального органа Фонда
  Фонда социального              социального страхования
     страхования                  Российской Федерации)
 Российской Федерации)

------------------------------

(1) Отчество заполняется при наличии.


ПРИЛОЖЕНИЕ
к Заявлению о предоставлении отсрочки
(рассрочки) по уплате страховых взносов,
пеней и штрафов
от "16" июня 2017 г.


                             ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
  о соблюдении страхователем условий, на которых принимается решение о
                  предоставлении отсрочки (рассрочки)

_6230011412/623001001, Акционерное общество "Трейд"_____________________,
    (ИНН/КПП, полное наименование организации, адрес местонахождения
          организации / Ф.И.О.(1) физического лица, адрес места
            жительства физического лица, ИНН (при наличии)
_390006 г. Рязань, ул. Свободы, д. 505__________________________________,
регистрационный  номер  в  Фонде   социального   страхования   Российской
Федерации _______________________________________________________________
на  период  действия  отсрочки  (рассрочки)   обязуется    неукоснительно
выполнять  все  условия, в соответствии с которыми предоставлена отсрочка
(рассрочка), а именно:
     1. Своевременно и в полном размере  уплачивать  страховые  взносы  в
Фонд  социального  страхования  Российской   Федерации  на   обязательное
социальное  страхование  от  несчастных   случаев   на   производстве   и
профессиональных  заболеваний  в  течение   периода   действия   отсрочки
(рассрочки).
     2. При наступлении сроков  уплаты  сумм  отсроченной  (рассроченной)
задолженности  своевременно  и в полном размере уплачивать  причитающиеся
суммы  задолженности  и  процентов,  начисленных на сумму задолженности в
соответствии  с  пунктом  7  статьи  26.2  Федерального закона от 24 июля
1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном  страховании  от  несчастных
случаев  на  производстве   и   профессиональных  заболеваний"  (далее  -
Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ).
     3. В случае наступления  обстоятельств,  исключающих  предоставление
отсрочки  (рассрочки)  по  уплате  страховых  взносов,  пеней  и штрафов,
указанных  в  подпункте 1  пункта 1 статьи 26.3 Федерального закона от 24
июля 1998 г. N 125-ФЗ, незамедлительно  известить об этом территориальный
орган Фонда, предоставивший отсрочку (рассрочку).
     Предполагаемый график погашения задолженности прилагается.

                                               Васюков П.Л. 16.06.2017 г.
_________________________________________________________________________
(подпись руководителя/заместителя руководителя   (Ф.И.О.)     (дата)
       организации (физического лица)

М.П. (при наличии)

------------------------------

(1) Отчество заполняется при наличии.


ПРИЛОЖЕНИЕ
к Заявлению о предоставлении отсрочки
(рассрочки) по уплате страховых взносов,
пеней и штрафов


График
погашения задолженности по страховым взносам, пеням и штрафам в Фонд
социального страхования Российской Федерации


N п/п

Срок погашения задолженности

Сумма задолженности, всего (руб.)

В том числе

Сумма процентов (руб.)

страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

пени

штрафы

1

09.01.2018

18564.52

18564.52

X

X

X






























                                               Васюков П.Л. 16.06.2017 г.
_________________________________________________________________________
(подпись руководителя/заместителя руководителя  (Ф.И.О.(1))    (дата)
       организации (физического лица)

М.П. (при наличии)

------------------------------
(1) Отчество заполняется при наличии.

Актуальная версия заинтересовавшего Вас документа доступна только в коммерческой версии системы ГАРАНТ. Вы можете приобрести документ за 54 рубля или получить полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня.

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.


Пример заполнения Заявления о предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате страховых взносов на социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов


Подготовлено экспертами компании "Гарант", май 2017 г.