Пример заполнения Заявления о предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате страховых взносов на социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов (подготовлено экспертами компании "Гарант", июнь 2020 г.) (документ не действует)

Пример заполнения Заявления о предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате страховых взносов, пеней и штрафов
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

Утв. приказом
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 25.04.2017 N 196

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

В _ГУ РРО ФСС РФ_________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                         Российской Федерации)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении отсрочки (рассрочки)

              по уплате страховых взносов, пеней и штрафов

_6230011412/623001001, Акционерное общество "Трейд"_____________________,

   (ИНН/КПП, полное наименование организации, адрес места нахождения

           организации / Ф.И.О.(1) физического лица, адрес места

             жительства физического лица, ИНН (при наличии)

_390006 г. Рязань, ул. Свободы, д. 505__________________________________,

регистрационный   номер   в   Фонде  социального  страхования  Российской

Федерации _6204021514____________________________________________________

Прошу предоставить отсрочку (рассрочку) по уплате _страховых взносов на__

                                                  (указать вид платежа -

                                                   страховые взносы на

_обязательное социальное страхование от несчастных случаев на____________

обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве

_производстве и профессиональных заболеваний_____________________________

             и профессиональных заболеваний, пени, штрафы)

на период с _01.07.2017 г.____________ по _31.12.2017 г._________________

   (указать дату начала и дату окончания действия отсрочки (рассрочки)

по  основанию,   предусмотренному   подпунктом  1  пункта 4  статьи  26.2

Федерального  закона  от  24  июля  1998 г.  N 125-ФЗ  "Об   обязательном

социальном   страховании   от   несчастных  случаев  на  производстве   и

профессиональных   заболеваний" (далее - Федеральный  закон  от  24  июля

1998 г. N 125-ФЗ).

Обязуюсь   уплатить   проценты,  начисленные  на  сумму  задолженности  в

соответствии с  пунктом 7 статьи 26.2  Федерального  закона  от  24  июля

1998 г. N 125-ФЗ

Вид платежа	Сумма задолженности (руб.)
страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний	18564.52
пени
штрафы
Всего:	18564.52

                                               Васюков П.Л. 16.06.2017 г.

_________________________________________________________________________

(подпись руководителя/заместителя руководителя   (Ф.И.О.)     (дата)

       организации (физического лица)

                          М.П. (при наличии)

___ ____________ 20__г.        _____________________________(___________)

(дата получения заявления      (подпись уполномоченного лица   (Ф.И.О.)

территориальным органом        территориального органа Фонда

  Фонда социального              социального страхования

     страхования                  Российской Федерации)

 Российской Федерации)

------------------------------

(1) Отчество заполняется при наличии.

ПРИЛОЖЕНИЕ
к Заявлению о предоставлении отсрочки
(рассрочки) по уплате страховых взносов,
пеней и штрафов
от "16" июня 2017 г.

                             ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

  о соблюдении страхователем условий, на которых принимается решение о

                  предоставлении отсрочки (рассрочки)

_6230011412/623001001, Акционерное общество "Трейд"_____________________,

    (ИНН/КПП, полное наименование организации, адрес местонахождения

          организации / Ф.И.О.(1) физического лица, адрес места

            жительства физического лица, ИНН (при наличии)

_390006 г. Рязань, ул. Свободы, д. 505__________________________________,

регистрационный  номер  в  Фонде   социального   страхования   Российской

Федерации _______________________________________________________________

на  период  действия  отсрочки  (рассрочки)   обязуется    неукоснительно

выполнять  все  условия, в соответствии с которыми предоставлена отсрочка

(рассрочка), а именно:

     1. Своевременно и в полном размере  уплачивать  страховые  взносы  в

Фонд  социального  страхования  Российской   Федерации  на   обязательное

социальное  страхование  от  несчастных   случаев   на   производстве   и

профессиональных  заболеваний  в  течение   периода   действия   отсрочки

(рассрочки).

     2. При наступлении сроков  уплаты  сумм  отсроченной  (рассроченной)

задолженности  своевременно  и в полном размере уплачивать  причитающиеся

суммы  задолженности  и  процентов,  начисленных на сумму задолженности в

соответствии  с  пунктом  7  статьи  26.2  Федерального закона от 24 июля

1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном  страховании  от  несчастных

случаев  на  производстве   и   профессиональных  заболеваний"  (далее  -

Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ).

     3. В случае наступления  обстоятельств,  исключающих  предоставление

отсрочки  (рассрочки)  по  уплате  страховых  взносов,  пеней  и штрафов,

указанных  в  подпункте 1  пункта 1 статьи 26.3 Федерального закона от 24

июля 1998 г. N 125-ФЗ, незамедлительно  известить об этом территориальный

орган Фонда, предоставивший отсрочку (рассрочку).

     Предполагаемый график погашения задолженности прилагается.

                                               Васюков П.Л. 16.06.2017 г.

_________________________________________________________________________

(подпись руководителя/заместителя руководителя   (Ф.И.О.)     (дата)

       организации (физического лица)

М.П. (при наличии)

------------------------------

(1) Отчество заполняется при наличии.

ПРИЛОЖЕНИЕ
к Заявлению о предоставлении отсрочки
(рассрочки) по уплате страховых взносов,
пеней и штрафов

График
погашения задолженности по страховым взносам, пеням и штрафам в Фонд
социального страхования Российской Федерации

N п/п	Срок погашения задолженности	Сумма задолженности, всего (руб.)	В том числе			Сумма процентов (руб.)
			страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний	пени	штрафы
1	09.01.2018	18564.52	18564.52	X	X	X

                                               Васюков П.Л. 16.06.2017 г.

_________________________________________________________________________

(подпись руководителя/заместителя руководителя  (Ф.И.О.(1))    (дата)

       организации (физического лица)

М.П. (при наличии)

------------------------------

(1) Отчество заполняется при наличии.