Приказом МЧС России от 7 сентября 2016 г. N 487 приложение изложено в новой редакции
|
Приложение N 7 к приказу МЧС России от 28 мая 2012 N 292 (с изменениями от 7 сентября 2016 г.)
Форма
Утверждаю |
|
(должность)
|
|
(фамилия и инициалы)
"__" _________20__ г. м.п.
|
(наименование территориального органа МЧС России)
АКТ
проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений
N __________________
"__"___________20__г. гор. __________________
____________________________
(время составления акта)
По адресу/адресам: _____________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании заявления от "___"________20___г.__________________________
________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального
предпринимателя - соискателя лицензии)
в соответствии с распоряжением о проведении проверки от "___"______20_г.
N ________
Комиссия в составе:
1.______________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
2.______________________________________________________________________
в присутствии __________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
провела оценку возможности выполнения работ по _________________________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
________________________________________________________________________
юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) ____________________
________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы
индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__"____20___г. с ___ час. _____ мин. до ____ час. ____ мин.
Продолжительность _____________
"__"____20___г. с ___ час. _____ мин. до ____ час. ____ мин.
Продолжительность _____________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким
адресам)
Общая продолжительность проверки:_______________________________________
(рабочих дней/часов)
в ходе проверки установлено следующее:
адрес места нахождения: ________________________________________________
почтовый адрес: ________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
телефон: __________________, факс: _____________________________________
организационно-правовая форма: _________________________________________
руководитель предприятия: ______________________________________________
а) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) оборудования,
инструмента, технической документации, технических средств, в том числе
средств измерения, принадлежащих ему на праве собственности или ином
законном основании, соответствующих установленным требованиям и
необходимых для выполнения работ и оказания услуг
________________________________________________________________________
б) наличие в штате у соискателя лицензии (лицензиата) работников,
заключивших с ним трудовые договоры, имеющих профессиональное
техническое образование (профессиональную подготовку) и прошедших
повышение квалификации, соответствующее выполнению работ и оказанию
услуг, а также минимальный стаж работы (не менее чем у 50 процентов
работников) в области лицензируемой деятельности, составляющий 3 года, -
для юридического лица __________________________________________________
в) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) документов,
подтверждающих получение профессионального технического образования
(профессиональной подготовки), соответствующего выполнению работ и
оказанию услуг, и прохождение повышения квалификации, а также
минимальный стаж работы в области лицензируемой деятельности,
составляющий 3 года, - для индивидуального предпринимателя
________________________________________________________________________
г) повышение квалификации лиц, указанных в пунктах "б" и "в", в
области лицензируемой деятельности не реже 1 раза в 5 лет
________________________________________________________________________
Выводы и предложения по результатам проверки (указывается информация о
соответствии (не соответствии) соискателя лицензии (лицензиата) по
каждому из заявленного вида работ и услуг)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Члены комиссии __________________________________________________________
(должности, фамилии, имена, отчества, подписи)
__________________________________________________________
(должности, фамилии, имена, отчества, подписи)
Один экземпляр акта на _______ листах получил.
"___"______________20__г._______________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
Отметка о направлении (вручении)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.