Приложение. Сведения об игровых столах

 

/-\ штрих-код /-\        /-------------------\                                                   Приложение к заявлению
\-/           \-/    ИНН | | | | | | | | | | |                                         о регистрации объекта (объектов)
    1240 1024            \-------------------/                                налогообложения налогом на игорный бизнес
                         /-----------------\      /-----\
                     КПП | | | | | | | | | | Стр. | | | |
                         \-----------------/      \-----/

 

Сведения об игровых столах:*                                                                                    лист А
                                                                              /-----------\                      /---\
Адрес места установки игровых столов                         Почтовый индекс  | | | | | | |         Код региона  | | |
                                                                              \-----------/                      \---/
                   /-------------------------------------------------------------------\
Район              | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-------------------------------------------------------------------/
                   /-------------------------------------------------------------------\
Город              | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-------------------------------------------------------------------/
                   /-------------------------------------------------------------------\
Населенный         | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
пункт              \-------------------------------------------------------------------/
Улица (проспект,   /-------------------------------------------------------------------\
переулок и т.д.)   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-------------------------------------------------------------------/
Номер дома         /---------------\       Номер корпуса   /---------------\                 /---------------\
(владения)         | | | | | | | | |       (строения)      | | | | | | | | |   Номер офиса   | | | | | | | | |
                   \---------------/                       \---------------/                 \---------------/

 

                                                       /---\                                       /-------\
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  | | |            Количество игровых столов  | | | | |
                                                       \---/                                       \-------/
                                                       /---\                                       /-------\
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  | | |            Количество игровых столов  | | | | |
                                                       \---/                                       \-------/
                                                       /---\                                       /-------\
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  | | |            Количество игровых столов  | | | | |
                                                       \---/                                       \-------/
                                                       /---\                                       /-------\
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  | | |            Количество игровых столов  | | | | |
                                                       \---/                                       \-------/
                                                       /---\                                       /-------\
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  | | |            Количество игровых столов  | | | | |
                                                       \---/                                       \-------/
                                                       /---\                                       /-------\
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  | | |            Количество игровых столов  | | | | |
                                                       \---/                                       \-------/
                                                       /---\                                       /-------\
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  | | |            Количество игровых столов  | | | | |
                                                       \---/                                       \-------/
                                                       /---\                                       /-------\
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  | | |            Количество игровых столов  | | | | |
                                                       \---/                                       \-------/
                                                       /---\                                       /-------\
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  | | |            Количество игровых столов  | | | | |
                                                       \---/                                       \-------/
                                                       /---\                                       /-------\
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  | | |            Количество игровых столов  | | | | |
                                                       \---/                                       \-------/
                                                       /---\                                       /-------\
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  | | |            Количество игровых столов  | | | | |
                                                       \---/                                       \-------/
                                                       /---\                                       /-------\
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  | | |            Количество игровых столов  | | | | |
                                                       \---/                                       \-------/
                                                       /---\                                       /-------\
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  | | |            Количество игровых столов  | | | | |
                                                       \---/                                       \-------/
                                                       /---\                                       /-------\
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  | | |            Количество игровых столов  | | | | |
                                                       \---/                                       \-------/
                                                       /---\                                       /-------\
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  | | |            Количество игровых столов  | | | | |
                                                       \---/                                       \-------/

 

                            /-------\
Итого игровых столов***     | | | | |
                            \-------/

 

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ___________________________
                                                                                      (подпись)

 

     * При наличии двух и более адресов мест установки игровых столов заполняется необходимое количество листов А.
     ** Указывается количество игровых полей на игровом столе и количество соответствующих игровых столов.
     *** В случае, если количество игровых столов, установленных по одному адресу, составляет более 15, то заполняется
необходимое количество листов А с указанием общего количества игровых столов на первом из этих листов А.

 

/-\                                                                                                                 /-\
\-/                                                                                                                 \-/