Приложение. Сведения об игровых автоматах

 

/-\ штрих-код /-\        /-------------------\                                                   Приложение к заявлению
\-/           \-/    ИНН | | | | | | | | | | |                                         о регистрации объекта (объектов)
    1240 1031            \-------------------/                                налогообложения налогом на игорный бизнес
                         /-----------------\      /-----\
                     КПП | | | | | | | | | | Стр. | | | |
                         \-----------------/      \-----/

 

Сведения об игровых автоматах:*                                                                                 лист Б
                           /-------\
Итого игровых автоматов**  | | | | |
                           \-------/                                          /-----------\                      /---\
Адрес места установки игровых автоматов                      Почтовый индекс  | | | | | | |         Код региона  | | |
                                                                              \-----------/                      \---/
                   /-------------------------------------------------------------------\
Район              | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-------------------------------------------------------------------/
                   /-------------------------------------------------------------------\
Город              | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-------------------------------------------------------------------/
                   /-------------------------------------------------------------------\
Населенный         | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
пункт              \-------------------------------------------------------------------/
Улица (проспект,   /-------------------------------------------------------------------\
переулок и т.д.)   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-------------------------------------------------------------------/
Номер дома         /---------------\       Номер корпуса   /---------------\                 /---------------\
(владения)         | | | | | | | | |       (строения)      | | | | | | | | |   Номер офиса   | | | | | | | | |
                   \---------------/                       \---------------/                 \---------------/

 

                   /-------------------------------------------------\
Заводской номер    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-------------------------------------------------/
                   /-------------------------------------------------\
Заводской номер    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-------------------------------------------------/
                   /-------------------------------------------------\
Заводской номер    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-------------------------------------------------/
                   /-------------------------------------------------\
Заводской номер    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-------------------------------------------------/
                   /-------------------------------------------------\
Заводской номер    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-------------------------------------------------/
                   /-------------------------------------------------\
Заводской номер    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-------------------------------------------------/
                   /-------------------------------------------------\
Заводской номер    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-------------------------------------------------/
                   /-------------------------------------------------\
Заводской номер    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-------------------------------------------------/
                   /-------------------------------------------------\
Заводской номер    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-------------------------------------------------/
                   /-------------------------------------------------\
Заводской номер    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-------------------------------------------------/
                   /-------------------------------------------------\
Заводской номер    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-------------------------------------------------/
                   /-------------------------------------------------\
Заводской номер    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-------------------------------------------------/
                   /-------------------------------------------------\
Заводской номер    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-------------------------------------------------/
                   /-------------------------------------------------\
Заводской номер    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-------------------------------------------------/
                   /-------------------------------------------------\
Заводской номер    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-------------------------------------------------/

 

                             /-------\
Количество игровых автоматов | | | | |
                             \-------/

 

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ___________________________
                                                                                      (подпись)

 

     * При наличии двух и более адресов мест установки игровых автоматов заполняется необходимое количество
листов Б.
     ** В случае, если количество игровых автоматов, установленных по одному адресу, составляет более 15, то
заполняется необходимое количество листов Б с указанием общего количества игровых  автоматов  на  первом  из
этих листов Б.
/-\                                                                                                                 /-\
\-/                                                                                                                 \-/