Приложение N 2. Форма заявки на поставку закупаемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (второго ряда) для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя в субъектах Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 февраля 2012 г. N 150н

                                                   Заявка

                        _____________________________________________________________

                                (наименование субъекта Российской Федерации)

       на поставку закупаемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета антибактериальных и

       противотуберкулезных лекарственных препаратов (второго ряда) для лечения больных туберкулезом с

                           множественной лекарственной устойчивостью возбудителя*

                             на период с ____________ по _____________ 20__ года

                                           (месяц)         (месяц)

_______________________________________________________________________________________________________

   (наименование, адрес, телефон, факс, e-mail уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

                                            Российской Федерации)

_______________________________________________________________________________________________________

      (реквизиты медицинского учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения -

полное наименование, ИНН, КПП, ОКАТО, юридический адрес, почтовый адрес, Ф.И.О. контактного лица, телефон)

N п/п	Международное непатентованное наименование лекарственного препарата**	Лекарственная форма (твердая лекарственная форма/ лекарственная форма для инъекций)	Число зарегистрированных больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, которых планируется пролечить в рамках мероприятий, направленных на обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечения больных туберкулезом, а также профилактических мероприятий в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения	Потребность в антибактериальных и противотуберкулезных препаратов (второго ряда) для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, в граммах активного вещества	Остаток антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (по состоянию на дату формирования заявки), в граммах активного вещества	Итоговая потребность в антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратах (разница граф 5-6), в граммах активного вещества
1	2	3	4	5	6	7

_____________________________

* Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации формируется на основании информации, представленной руководителями медицинских противотуберкулезных организаций субъекта Российской Федерации и муниципальных образований.

** Лекарственные препараты, предусмотренные перечнем закупаемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (второго ряда) для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя в субъектах Российской Федерации, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 февраля 2012 г. N 150н.

Руководитель

органа исполнительной

власти субъекта

Российской Федерации     __________________   __________________________

                              (подпись) М.П.          (Ф.И.О.)

Исполнитель  ___________  ___________  __________________________________   дата: _______________

              (подпись)     (Ф.И.О.)    (телефон с кодом города; E-mail)