Приложение N 4. Справка о проведенной проверке полноты исчисления и уплаты налогов в связи с совершением сделок между взаимозависимыми лицами (форма по КНД 1165221)

Приложение N 4
(с изменениями от 18 июня 2021 г.)

Форма по КНД 1165221

Справка
о проведенной проверке полноты исчисления и уплаты налогов в связи с совершением сделок между взаимозависимыми лицами

______________________                              _____________________

 (место составления)                                       (дата)

     На основании решения руководителя (заместителя руководителя)

Федеральной налоговой службы _____________от ____________N_______________

                              (Ф.И.О.*)        (дата)

проведена проверка полноты      исчисления   и уплаты налогов в связи   с

совершением сделок между   взаимозависимыми   лицами в отношении   сделки

(сделок)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (полное и сокращенное наименование организации, ИНН/КПП;

                   Ф.И.О.* физического лица, ИНН)

с________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное и сокращенное наименование организации (контрагента),

         ИНН/КПП; Ф.И.О.* физического лица (контрагента), ИНН)

по_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование сделки (сделок), описание группы однородных сделок,

                номер и дата договора (договоров)**)

по вопросам полноты исчисления и уплаты _________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается вид налога в соответствии с решением о проведении проверки

    полноты исчисления и уплаты налогов в связи с совершением сделок

                       между взаимозависимыми лицами)

за период с __________________________ по______________________________.

                         (дата)                       (дата)

     Срок проведения проверки полноты исчисления и уплаты налогов в связи

совершением сделок между взаимозависимыми лицами: с _____________________

                                                        (дата начала)

по ____________________ .

    (дата окончания)

Подпись должностного лица

(руководителя проверяющей группы)

Федеральной налоговой службы

_______________________________ ___________________ _____________________

          (должность)                  (подпись)          (Ф.И.О.*)

     Справку о проведенной проверке полноты исчисления и уплаты налогов в

связи с совершением сделок между взаимозависимыми лицами получил

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.* руководителя организации, Ф.И.О.* физического лица)

                  (Ф.И.О.* их представителя)

                       ________________________   _______________________

                              (подпись)                      (дата)

______________________________

* Отчество указывается при наличии.

** Номер и дата договора (договоров) указываются при наличии договора (договоров).