• ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период

Информация об изменениях:

Приказом Минтруда России от 9 января 2017 г. N 1н в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

О порядке заполнения и выдачи справки о сумме заработной платы см. письмо Фонда социального страхования РФ от 20 июня 2013 г. N 25-03-14/12-7942 и письмо Фонда социального страхования РФ от 24 июля 2013 г. N 15-02-01/12-5174л

См. данную форму в редакторе MS-Word и образец ее заполнения

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 30 апреля 2013 г. N 182н
(с изменениями от 15 ноября 2016 г., 9 января 2017 г.)

 

Форма

 

Справка
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись

 

      Дата выдачи ________________                            N _________
      1. Данные о страхователе.
      Полное  наименование  организации  (обособленного   подразделения),
 Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица _______________
_________________________________________________________________________
      Наименование   территориального   органа   страховщика     по месту
 регистрации страхователя _______________________________________________
      Регистрационный номер страхователя _______________/________________
      Код подчиненности ______________; ИНН/КПП ______________/__________
      Адрес     места     нахождения      организации      (обособленного
 подразделения)/адрес  постоянного   места   жительства   индивидуального
 предпринимателя, физического лица
_________________________________________________________________________
      Телефон (__) ________
      2. Данные о застрахованном лице.
      Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
      Паспортные данные:
      серия ___________, номер _________, кем и когда выдан _____________
      Адрес места жительства
      почтовый индекс _____ государство ____ субъект Российской Федерации
______ город ___________ улица/переулок/проспект ________________________
      дом ________ корпус ________ квартира _________
      СНИЛС ______________
      Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение
 которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию  на  случай
 временной нетрудоспособности и в связи с материнством*(1):
      с ____________ 20__ г. по ___________ 20__ г.
      с ____________ 20__ г. по ___________ 20__ г.
      .....
      3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые
 были начислены страховые взносы на обязательное  социальное  страхование
 на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством*(2)  или
 сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались
 в базу для начисления страховых взносов в Фонд  социального  страхования
 Российской Федерации в соответствии с Федеральным  законом  от  24  июля
 2009 г. N 212-ФЗ "О  страховых  взносах  в  Пенсионный  фонд  Российской
 Федерации,   Фонд   социального   страхования   Российской    Федерации,
 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования"  (за  период по
 31   декабря  2016  года    включительно)  и  (или)   в  соответствии  с
 законодательством Российской Федерации  о налогах и сборах (начиная  с 1
 января 2017 года)*(3):
      20....год _________________________________________________________
                              (сумма цифрами и прописью)
      20....год _________________________________________________________
                              (сумма цифрами и прописью)
      20....год _________________________________________________________
                              (сумма цифрами и прописью)
      ....*(4)
      20....год _________________________________________________________
                              (сумма цифрами и прописью)

 

4. Количество календарных дней, приходящихся на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (за период по 31 декабря 2016 года включительно) и (или) в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года) не начислялись:

     20....год, всего__________________________________, в том числе:
                      (календарных дней)
     с ___________. по __________________________ ________________________
                          (календарных дней)      (наименование периода)
     с ___________. по __________________________ ________________________
                          (календарных дней)      (наименование периода)
     ......;

 

     20....год, всего__________________________________, в том числе:
                      (календарных дней)
     с ___________. по __________________________ ________________________
                          (календарных дней)      (наименование периода)
     с ___________. по __________________________ ________________________
                          (календарных дней)      (наименование периода)
     ......;

 

     20....год, всего__________________________________, в том числе:
                      (календарных дней)
     с ___________. по __________________________ ________________________
                          (календарных дней)      (наименование периода)
     с ___________. по __________________________ ________________________
                          (календарных дней)      (наименование периода)
     ......;
     ......(4)

 

     20.... год всего ________________________________
                            (календарных дней)

 

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

__________________________________ __________________ ___________________
            (должность*(5))             (подпись)          (Ф.И.О.)

 

     Главный бухгалтер    ________________________ ______________________
                                (подпись)              (Ф.И.О.)

 

Место печати

страхователя

(при наличии печати)

 

_____________________________

*(1) Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2009, N 30, ст. 3739; 2011, N 49, ст. 7057).

*(2) За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г., N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009. N 30, ст. 3738; N 48, ст. 5726; 2010, N 19, ст. 2293; N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; N 52, ст. 6998; 2011, N 1, ст. 40, 44; N 23, ст. 3257; N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4582; N 45, ст. 6335; N 49, ст. 7017, 7043, 7057; 2012, N 10, ст. 1164; N 26, ст. 3447; N 50, ст. 6966; N 53, ст. 7594) в 2010 году и не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году.

*(3) Заполняется организациями и индивидуальными предпринимателями, для которых применяются пониженные тарифы страховых взносов в соответствии с частями 3.3 и 3.4 статьи 58 и со статьей 58.1 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (за период по 31 декабря 2016 года включительно), и плательщиками страховых взносов, которые применяют тарифы страховых взносов в размере 0 процентов в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года).

*(4) Дополнительные строки заполняются в том случае, если в двух календарных годах, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, в текущем календарном году либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и родам и (или) в отпуске по уходу за ребенком.

*(5) Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).