Приложение N 1. Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 30 апреля 2013 г. N 182н
(с изменениями от 15 ноября 2016 г., 9 января 2017 г.,
10 января 2022 г.)

 

Форма

 

Справка
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись

 

      Дата выдачи ________________                            N _________

      1. Данные о страхователе.

      Полное  наименование  организации  (обособленного   подразделения),

 Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица _______________

_________________________________________________________________________

      Наименование   территориального   органа   страховщика     по месту

 регистрации страхователя _______________________________________________

      Регистрационный номер страхователя _______________/________________

      Код подчиненности ______________; ИНН/КПП ______________/__________

      Адрес     места     нахождения      организации      (обособленного

 подразделения)/адрес  постоянного   места   жительства   индивидуального

 предпринимателя, физического лица

_________________________________________________________________________

      Телефон (__) ________

      2. Данные о застрахованном лице.

      Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

      Паспортные данные:

      серия ___________, номер _________, кем и когда выдан _____________

      Адрес места жительства

      почтовый индекс _____ государство ____ субъект Российской Федерации

______ город ___________ улица/переулок/проспект ________________________

      дом ________ корпус ________ квартира _________

      СНИЛС ______________

      Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение

 которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию  на  случай

 временной нетрудоспособности и в связи с материнством*(1):

      с ____________ 20__ г. по ___________ 20__ г.

      с ____________ 20__ г. по ___________ 20__ г.

      .....

      3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые

 были начислены страховые взносы на обязательное  социальное  страхование

 на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством*(2)  или

 сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались

 в базу для начисления страховых взносов в Фонд  социального  страхования

 Российской Федерации в соответствии с Федеральным  законом  от  24  июля

 2009 г. N 212-ФЗ "О  страховых  взносах  в  Пенсионный  фонд  Российской

 Федерации,   Фонд   социального   страхования   Российской    Федерации,

 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования"  (за  период по

 31   декабря  2016  года    включительно)  и  (или)   в  соответствии  с

 законодательством Российской Федерации  о налогах и сборах (начиная  с 1

 января 2017 года)*(3):

      20....год _________________________________________________________

                              (сумма цифрами и прописью)

      20....год _________________________________________________________

                              (сумма цифрами и прописью)

      20....год _________________________________________________________

                              (сумма цифрами и прописью)

      ....*(4)

      20....год _________________________________________________________

                              (сумма цифрами и прописью)

 

4. Количество календарных дней, приходящихся на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (за период по 31 декабря 2016 года включительно) и (или) в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года) не начислялись:

     20....год, всего__________________________________, в том числе:

                      (календарных дней)

     с ___________. по __________________________ ________________________

                          (календарных дней)      (наименование периода)

     с ___________. по __________________________ ________________________

                          (календарных дней)      (наименование периода)

     ......;

 

     20....год, всего__________________________________, в том числе:

                      (календарных дней)

     с ___________. по __________________________ ________________________

                          (календарных дней)      (наименование периода)

     с ___________. по __________________________ ________________________

                          (календарных дней)      (наименование периода)

     ......;

 

     20....год, всего__________________________________, в том числе:

                      (календарных дней)

     с ___________. по __________________________ ________________________

                          (календарных дней)      (наименование периода)

     с ___________. по __________________________ ________________________

                          (календарных дней)      (наименование периода)

     ......;

     ......(4)

 

     20.... год всего ________________________________

                            (календарных дней)

 

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

__________________________________ __________________ ___________________

            (должность*(5))             (подпись)          (Ф.И.О.)

 

Место печати

страхователя

(при наличии печати)

 

_____________________________

*(1) Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2009, N 30, ст. 3739; 2011, N 49, ст. 7057).

*(2) За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г., N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009. N 30, ст. 3738; N 48, ст. 5726; 2010, N 19, ст. 2293; N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; N 52, ст. 6998; 2011, N 1, ст. 40, 44; N 23, ст. 3257; N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4582; N 45, ст. 6335; N 49, ст. 7017, 7043, 7057; 2012, N 10, ст. 1164; N 26, ст. 3447; N 50, ст. 6966; N 53, ст. 7594) в 2010 году и не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году.

*(3) Заполняется организациями и индивидуальными предпринимателями, для которых применяются пониженные тарифы страховых взносов в соответствии с частями 3.3 и 3.4 статьи 58 и со статьей 58.1 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (за период по 31 декабря 2016 года включительно), и плательщиками страховых взносов, которые применяют тарифы страховых взносов в размере 0 процентов в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года).

*(4) Дополнительные строки заполняются в том случае, если в двух календарных годах, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, в текущем календарном году либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и родам и (или) в отпуске по уходу за ребенком.

*(5) Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).