Приложение N 2. Формы рецептурных бланков

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
(с изменениями от 30 июня 2015 г.,
21 апреля 2016 г.)

ГАРАНТ:

См. формы рецептурных бланков на лекарственные препараты, утвержденные приказом Минздрава России от 14 января 2019 г. N 4н

Информация об изменениях:

Приказом Минздрава России от 30 июня 2015 г. N 386н в форму N 148-1/у-88 внесены изменения, вступающие в силу 1 января 2016 г.

См. текст формы в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

О продлении срока использования рецептурных бланков "старого образца" см. письмо Минздрава России от 14 января 2016 г. N 25/25-4

РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК

 

Министерство здравоохранения
Российской Федерации                    Код формы по ОКУД 3108805
                                        Медицинская документация
Наименование (штамп)                    Форма N 148-1/у-88
медицинской организации                 Утверждена приказом
                                        Министерства здравоохранения
                                        Российской Федерации
                                        от 20 декабря 2012 г. N 1175н

 

-------------------------------------------------------------------------
                                                 /-------\   /---------\
                                         Серия N | | | | | N | | | | | |
                                                 \-------/   \---------/

 

РЕЦЕПТ                                    "____"_______________20___ г.
                                                (дата выписки рецепта)
               (взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента__________________________________________________________
                                   (полностью)
Возраст__________________________________________________________________
Адрес или  номер  медицинской  карты  пациента,  получающего  медицинскую
помощь в амбулаторных условиях___________________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача____________________________________________________
                                   (полностью)
Руб.     Коп.    Rp:
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

 

-------------------------------------------------------------------------

 

Подпись и личная печать
лечащего врача                                          М.П.

 

                 Рецепт действителен в течение 15 дней

 

Информация об изменениях:

Приказом Минздрава России от 30 июня 2015 г. N 386н в форму N 107-1/у внесены изменения, вступающие в силу 1 января 2016 г.

См. текст формы в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

О продлении срока использования рецептурных бланков "старого образца" см. письмо Минздрава России от 14 января 2016 г. N 25/25-4

РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК*

 

Министерство здравоохранения            Код формы по ОКУД
Российской Федерации                    Код учреждения по ОКПО
                                        Медицинская документация
Наименование (штамп)                    Форма N 107-1/у
медицинской организации                 Утверждена приказом
                                        Министерства здравоохранения
                                        Российской Федерации
                                        от 20 декабря 2012 г. N 1175н

 

-------------------------------------------------------------------------

 

                                 РЕЦЕПТ
              (взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
                     "______"________________20____ г.

 

_________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента__________________________________________________________
Возраст__________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача____________________________________________________

 

Руб. | Коп. | Rp.
.........................................................................
.........................................................................

 

-------------------------------------------------------------------------

 

Руб. | Коп. | Rp.
.........................................................................
.........................................................................

 

-------------------------------------------------------------------------

 

Руб. | Коп. | Rp.
.........................................................................
.........................................................................

 

-------------------------------------------------------------------------

 

Подпись и личная печать
лечащего врача                                          М.П

 

Рецепт действителен в течение 60 дней, до 1 года (____________________)
     (ненужное зачеркнуть)                   (указать количество месяцев)

 

______________________________

* - для рецептурных бланков, изготовляемых и полностью заполняемых с использованием компьютерных технологий, вводятся дополнительные реквизиты (номер и (или) серия) и место для нанесения штрих-кода.

 

Информация об изменениях:

Приказом Минздрава России от 21 апреля 2016 г. N 254н в форму N 148-1/у-04 (л) внесены изменения

См. текст формы в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

О продлении срока использования рецептурных бланков "старого образца" см. письмо Минздрава России от 14 января 2016 г. N 25/25-4

РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК

 

Министерство здравоохранения
Российской Федерации
                                                УТВЕРЖДЕНА
                                    приказом Министерства здравоохранения
                                           Российской Федерации
                                      от 20 декабря 2012 г. N 1175н
      /---------\
Штамп | | | | | |
      \---------/
Код
медицинской организации
                             
                                           Форма N 148-1/у-04 (л)

 

Код категории

граждан

Код нозологической формы (по МКБ-10)

Источник финансирования:

(подчеркнуть)

1. Федеральный

2. Субъект Российской Федерации

3. Муниципальный

% оплаты: (подчеркнуть)

1. Бесплатно

2. 50%

Код лекарственного средства (заполняется в аптечной организации)

 

 

 

 

 

 

 

 

S

S

S

L

L

L

.

L

 

                                              /---\ /---\
РЕЦЕПТ  Серия__________ N______Дата выписки:  | | | | | | 20___ г.
                                              \---/ \---/
                                              /---\ /---\ /-------\
Ф.И.О. пациента________________Дата рождения  | | | | | | | | | | |
                                              \---/ \---/ \-------/

 

СНИЛС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N полиса обязательного медицинского страхования:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Номер  медицинской  карты  пациента,  получающего  медицинскую   помощь в
амбулаторных условиях
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Руб. | Коп. | Rp:
.....| .....| D.t.d......................|..........|...................|
.....|......|.Signa:.....................|..........|...................|
_________________________________________________________________________
 /---------\             (код лечащего врача)
 | | | | | |    Подпись и личная печать лечащего врача            М.П.
 \---------/
Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней
                  (ненужное зачеркнуть)
------------(Заполняется специалистом аптечной организации)--------------

 

Отпущено по рецепту:

Торговое наименование и дозировка:

Дата отпуска: "____"____________ 20 г.

Количество:

Приготовил:

Проверил:

Отпустил:

 

------------------------------(линия отрыва)-----------------------------

 

Корешок рецептурного бланка

 

Наименование лекарственного препарата:

Дозировка:

Способ применения:

Продолжительность_____ дней

Количество приемов в день:_________________ раз

На 1 прием:_______________ед.

 

Информация об изменениях:

Приказом Минздрава России от 21 апреля 2016 г. N 254н в форму N 148-1/у-06 (л) внесены изменения

См. текст формы в предыдущей редакции

РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК

 

Министерство здравоохранения
Российской Федерации       МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА
                                               УТВЕРЖДЕНА
                                    приказом Министерства здравоохранения
Медицинская организация                    Российской Федерации
                                      от 20 декабря 2012 г. N 1175н

 

      /---------\
Штамп | | | | | |
      \---------/
Код ОГРН
/-----------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | |            Код формы по ОКУД 3108805
\-----------------------------/           Форма N 148-1/у-06 (л)

 

Код категории

граждан

 /-----\
 | | | |
 \-----/

Код нозологической формы (по МКБ-10)

 /---------\
 | | | | | |
 \---------/

Источник финансирования:

1) федеральный бюджет

2) бюджет субъекта Российской Федерации

3) муниципальный бюджет

(нужное подчеркнуть)

% оплаты из источника финансирования:

1) 100%

2) 50%

(нужное подчеркнуть)

Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней (нужное подчеркнуть)

 

                                                  /---\ /---\ /-------\
РЕЦЕПТ  Серия____________________ N____________от | | | | | | | | | | |
                                                  \---/ \---/ \-------/
Ф.И.О.
пациента_________________________________________________________________
Дата     /---\ /---\ /-------\         /---------------------------\
рождения | | | | | | | | | | |   СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | |
         \---/ \---/ \-------/         \---------------------------/
N полиса      /-------------------------------------------------\
обязательного | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
медицинского  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
страхования   \-------------------------------------------------/

 

Номер  медицинской  карты  пациента,  получающего  медицинскую  помощь  в
амбулаторных условиях
Ф.И.О. лечащего врача ___________________________________________________
                   /-----------\
Код лечащего врача | | | | | | |
                   \-----------/
Выписано:                 (заполняется специалистом аптечной организации)
                                 Отпущено по рецепту:
Rp:                              Дата отпуска____________________________
________________________________ Код лекарственного
________________________________ препарата_______________________________
D.t.d.                           Торговое наименование___________________
Дозировка_______________________ ________________________________________
Количество единиц_______________ ________________________________________
Signa___________________________ Количество______________________________
Подпись лечащего врача           На общую сумму__________________________
и личная печать лечащего врача__ ________________________________________
                                             М.П.
-----------------------------(линия отрыва)------------------------------
_________________________________________________________________________
Корешок РЕЦЕПТА        Серия_____________________N___________________от
_________________________________________________________________________
Способ применения:
Продолжительность____________ дней      Наименование лекарственного
                                        препарата
Количество приемов в день_____ раз      _________________________________
На 1 прием_____________________ед.      Дозировка________________________