Приложение N 6. Заявление о выплате страховой суммы

Приложение N 6
к Порядку (п.п. 11, 13)

 

                                    Руководителю

                                    ____________________________________

                                    (наименование страховой организации)

                                    от _________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                    ___________________________________,

                                    проживающего по адресу: ____________

                                    ____________________________________

                                    ____________________________________

                                    паспорт серия _____ N ______________

                                    выдан ______________________________

                                               (кем и когда выдан)

 

                               Заявление

 

    Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос о выплате  мне  страховой  суммы  по

обязательному    государственному    страхованию   жизни   и    здоровья

военнослужащих в связи с гибелью (смертью) моего (ей) __________________

                                                        (указывается

________________________________________________________________________

степень     родства,    воинское   звание,    фамилия,   имя,   отчество

________________________________________________________________________

                 погибшего (умершего) военнослужащего)

    Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                   (указывается  наименование  отделения

________________________________________________________________________

          (филиала) банка на территории Российской Федерации,

________________________________________________________________________

              БИК банка, номер лицевого счета заявителя)*

    В соответствии с п. 3 ст. 1 Федерального закона  от 28 марта 1998 г.

N 52-ФЗ я, ___________________________________, отказываюсь от получения

              (фамилия, инициалы заявителя)

страховых  сумм    по    обязательному    государственному  страхованию,

причитающихся  мне  согласно  другим федеральным законам  и  нормативным

правовым актам Российской Федерации.

 

    К заявлению прилагаю следующие документы:

1.  ____________________________________________________________________

2.  ____________________________________________________________________

3.  ____________________________________________________________________

"___" _________ _____ г.

 

    Подпись заявителя _____________________

    Подпись _______________________________ удостоверяю.

            (фамилия,  инициалы  заявителя)

________________________________________________________________________

(должность,  подпись, инициал имени,  фамилия  заверяющего  должностного

________________________________________________________________________

              лица воинской части (военного комиссариата)

    М.П.

    В личном деле или иных учетно-послужных документах _________________

                                                     (фамилия, инициалы)

значатся члены семьи**:

    супруг(а) _________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) _______________________________________________________;

                                (полный почтовый адрес)

    дети ______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающие ___________________________________________________________;

                                (полный почтовый адрес)

    мать ______________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

проживающая ___________________________________________________________;

                                (полный почтовый адрес)

    отец ______________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

проживающий ____________________________________________________________

                                (полный почтовый адрес)

             Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)

                        _________________________________

                        (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

 

Примечания: 1. В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели в соответствии с п. 4 ст. 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

2. В случае отсутствия одного из членов семьи военнослужащего в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и т.д.).

3. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи военнослужащего указывается дата его гибели, серия и номер свидетельства о смерти.

 

______________________________

* Поля обязательны для заполнения. В случае отсутствия указанных реквизитов выплата страховой суммы не производится.

** Информация о членах семьи указывается должностным лицом воинской части (военного комиссариата).