Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 7. Заявление о выплате страховой суммы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

См. форму заявления о выплате страховой суммы, утвержденную приказом Министра обороны РФ от 24 декабря 2015 г. N 833

Приложение N 7
к Порядку (п. 12)

 

                                    Руководителю
                                    ____________________________________
                                    (наименование страховой организации)
                                    от _________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                    ___________________________________,
                                    проживающего по адресу: ____________
                                    ____________________________________
                                    ____________________________________
                                    паспорт серия _____ N ______________
                                    выдан ______________________________
                                               (кем и когда выдан)

 

                               Заявление

 

    Прошу  Вас  рассмотреть вопрос о  выплате  мне  страховой  суммы  по
обязательному     государственному   страхованию   жизни   и    здоровья
военнослужащих,  граждан,  призванных  на  военные  сборы,   в  связи  с
________________________________________________________________________
           (указывается причина обращения (страховой случай)
________________________________________________________________________
           в соответствии с п. 4 Федерального закона N 52-ФЗ)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "п. 4" имеется в виду "ст. 4"

    Ранее страховую сумму получал  ______________
                                    (да или нет)
    Выплату прошу произвести через _____________________________________
                                   (указывается  наименование  отделения
________________________________________________________________________
          (филиала) банка на территории Российской Федерации,
________________________________________________________________________
              БИК банка, номер лицевого счета заявителя)*
В  соответствии  с  п. 3 ст. 1 Федерального  закона  от 28 марта 1998 г.
N 52-ФЗ я, ___________________________________, отказываюсь от получения
             (фамилия, инициалы заявителя)

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце пропущена часть текста

    К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  ____________________________________________________________________
2.  ____________________________________________________________________
3.  ____________________________________________________________________
"___" _________ _____ г.

 

    Подпись заявителя _____________________
    Подпись _______________________________ удостоверяю.
            (фамилия,  инициалы  заявителя)
________________________________________________________________________
(должность,  подпись, инициал имени,  фамилия  заверяющего  должностного
________________________________________________________________________
              лица воинской части (военного комиссариата)
    М.П.

 

______________________________

* Поля обязательны для заполнения. В случае отсутствия указанных реквизитов выплата страховой суммы не производится.