Приложение N 4. Форма бланка оказания помощи на борту ВС

Приложение N 4

 

Форма бланка оказания помощи на борту ВС*

 

Дата

N рейса

Ф.И.О. бортпроводника, принимавшего участие в оказании помощи

 

 

 

Информация о пассажире, которому оказана помощь

Фамилия,
инициалы

 

Подпись

 

Контактная информация

 

тел.

 

Адрес проживания:

 

 

 

 

 

 

Причина использования комплекта

Наименование лекарственного средства, медицинского изделия из комплекта

Кол-во

Подпись бортпроводника

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Эффективность принятых мер

 

 

 

 

 

 

Сведения о медицинском работнике из состава пассажиров на борту ВС в рейсе**

Фамилия,
инициалы

 

Подпись

 

Специальность

 

 

Контактные
данные

 

тел.

 

Адрес проживания:

 

 

 

 

 

 

 

______________________________

* Бланк заполняется в случае оказания помощи на борту ВС, в рейсе. Бланк составляется в двух экземплярах. Один экземпляр выдается пассажиру, которому оказывалась помощь, второй экземпляр - прикладывается к заданию на полет и возвращается СБКЭ в СБп АК по прилету.

** Допускается прикрепление к бланку оказания помощи на борту ВС визитной карточки пассажира с медицинским образованием.