Методические указания МУ 3.1.3114/1-13 "Профилактика инфекционных болезней. Организация работы в очагах инфекционных и паразитарных болезней" (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом РФ 22 октября 2013 г.)

Методические указания МУ 3.1.3114/1-13
"Профилактика инфекционных болезней. Организация работы в очагах инфекционных и паразитарных болезней"
(утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом РФ 22 октября 2013 г.)

Дата введения 22 октября 2013 г.

Введены впервые

1. Область применения

1.1. Настоящие методические указания определяют организацию и порядок работы специалистов в очагах инфекционных и паразитарных болезней, включающих проведение эпидемиологического расследования с установлением причинно-следственной связи формирования очага и алгоритм принятия решения в целях локализации и ликвидации ситуации.

1.2. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов и организаций, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, независимо от ведомственной принадлежности.

2. Общие положения

Согласно отраслевой форме статистического наблюдения 23-09 "Сведения о вспышках инфекционных заболеваний", ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 2 тысяч очагов с групповой заболеваемостью от 5-ти случаев, в том числе порядка 160 - подлежащих внеочередным донесениям о чрезвычайных ситуациях санитарно-эпидемиологического характера. В последние годы число пострадавших в очагах составляет ежегодно более 40 тысяч человек, при этом на детское население приходится более 90,0% зарегистрированных больных. В этиологической структуре очагов присутствуют разнообразные нозологии. Наибольший удельный вес представлен вспышками, реализуемыми воздушно-капельным путем передачи инфекции, составляющими более 70,0% в общей структуре очагов. Доля группы инфекций с фекально-оральным механизмом колеблется около 20,0%.

Локализация и ликвидация очагов инфекционных болезней с установлением причинно-следственной связи является одним из важнейших направлений деятельности органов и организаций, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. В последние годы, в связи с реформированием и развитием экономики страны, введением в действие новых регламентирующих документов, определяющих порядок функционирования организаций по производству и реализации пищевых продуктов, обслуживанию коммунальных сетей, содержанию детских учреждений этот раздел работы стал особенно актуален.

3. Организация работы специалистов в очаге инфекционных или паразитарных болезней

3.1. При получении информации о случае, подозрительном на инфекционное (паразитарное) заболевание в соответствии с действующими нормативными правовыми документами специалистами органов и организаций, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, проводится эпидемиологическое расследование с установлением причинно-следственной связи и составлением акта эпидемиологического расследования.

3.2. В очагах с единичными случаями заболеваний проводится выход специалиста в очаг, сбор эпидемиологического анамнеза у больного, определение круга лиц, подвергшихся риску заражения, организация комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на недопущение распространения инфекции.

При регистрации единичных случаев инфекций, традиционных для территории, обследование очага может быть возложено на специалистов органов, обеспечивающих государственный санитарно-эпидемиологический надзор в субъектах Российской Федерации при наличии соответствующего поручения органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор по субъектам Российской Федерации. По результатам работы в таких очагах составляется Карта эпидемиологического обследования очага установленной формы.

3.3. В очагах с множественными случаями заболеваний (от 5-ти случаев при инфекциях, встречающихся на территории), в единичных очагах с подозрением на опасную или новую инфекцию эпидемиологическое расследование проводится специалистами органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор по субъектам Российской Федерации.

Организуется проведение внеплановой проверки с выездом на объект (объекты), задействованные в формировании очага.

3.4. Для работы в очаге с множественными случаями заболеваний (групповой очаг) формируется эпидемиологическая бригада (далее - бригада) с межведомственным участием, состоящая из специалистов органов и организаций, осуществляющих и обеспечивающих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Специалисты органов здравоохранения, другие специалисты, привлекаются при необходимости по компетенции (сотрудники сферы образования, социальных учреждений, МВД, инженерные службы, представители органов исполнительной власти и другие) постановлением (решением) санитарно-противоэпидемических комиссий или комиссий по чрезвычайным ситуациям территорий.

В целях обеспечения работы бригады орган, осуществляющий государственный санитарно-эпидемиологический надзор по субъекту Российской Федерации издает соответствующий приказ (распоряжение).

Также, издается предписание в адрес центра гигиены и эпидемиологии с четким перечнем работ, требуемых от специалистов и перечнем необходимых лабораторных исследований.

На уровне органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации или муниципального образования формируется межведомственный оперативный штаб для принятия и корректировки управленческих решений в целях ликвидации очага, устанавливается порядок работы штаба, время его заседаний и докладов с оперативной информацией.

3.5. По прибытию в очаг бригадой проводится внеплановая проверка (включающая документарную проверку) в соответствии с установленными требованиями и эпидемиологическое расследование.

Специалистами органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, по итогам проверки и с учетом предварительного эпидемиологического диагноза немедленно готовится предписание в адрес руководителя объекта или юридического лица с перечнем мер, необходимых для локализации и ликвидации очага.

При необходимости, в отношении юридических и должностных лиц, прямо или косвенно причастных к возникновению ситуации принимаются меры административного наказания и другие меры в соответствии с полномочиями и правами органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

3.6. По окончанию эпидемиологического расследования в очагах с множественными случаями заболеваний или в единичных очагах с подозрением на опасную или новую инфекцию специалистами органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, готовится "Акт эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной) болезни с установлением причинно-следственной связи" (далее - Акт) установленной формы.

Акт эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной) болезни с установлением причинно-следственной связи составлять в течение 10-ти дней после завершения комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в очаге.

Акт представлять в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, в органы прокуратуры и руководителю учреждения (организации), в связи с действиями которого произошло формирование эпидемического очага. В случае регистрации эпидемического очага на территории населенного пункта при невозможности установить причинно-следственную связь с конкретным учреждением (организацией) Акт представляется в органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации.

4. Проведение эпидемиологического расследования в очаге инфекционных и паразитарных болезней

4.1. Эпидемиологическое расследование очага инфекционных (паразитарных) болезней складывается из обязательных последовательных этапов:

- эпидемиологическое обследование очага (выездная и документарная проверки);

- выработка рабочей гипотезы;

- разработка и организация адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

- оценка эффективности и контроль проводимых мероприятий;

- прогнозирование.

4.2. Эпидемиологическое обследование очага - это комплекс мероприятий, направленный на выявление источника инфекции, путей и факторов его передачи, оценки состояния восприимчивых организмов, а также выявление лиц, подвергшихся риску заражения. Целью эпидемиологического обследования является определение характера и объема противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологическое обследование очага включает:

1). Определение границ очага во времени и территории.

2). Определение пораженных контингентов по возрасту, полу, профессии, социальному положению, месту жительства.

3). Выявление общих источников питания, нахождения в одном коллективе (фактор группирования по тем или признакам), водопользования, кондиционирования (в случаях заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, подозрения на легионеллез), действия производственных и природных факторов, контактов с животными (при болезнях, общих для человека и животных).

4). Установление связи с общественными мероприятиями, аварийными ситуациями, ремонтными или строительными работами, особенностями технологического процесса, путешествиями, пребыванием в медицинских организациях.

5). Выявление корреляции между регистрируемыми случаями заболеваний и общим фоном заболеваемости на территории, прилегающей к очагу.

4.2.1. Первым этапом эпидемиологического обследования очага является сбор информации.

Он включает:

- опрос заболевших и окружающих лиц (составление опросных листов);

- изучение документов;

- оценку данных ретроспективного и оперативного анализа;

- осмотр очага.

Результаты опроса больных заносятся в опросные листы, ориентировочные шаблоны которых должны всегда находиться у специалистов, курирующих проведение эпидемиологического обследования. Опросные листы должны быть сориентированы по группам нозологий в зависимости от механизма передачи инфекции, шаблоны опросных листов должны быть разработаны в плановом порядке (заранее) и хранится у специалистов эпидемиологического профиля. К разработке листов привлекаются специалисты центров гигиены и эпидемиологии. В случае возникновения ситуации (очага инфекционных (паразитарных) болезней) они дорабатываются с учетом особенностей течения эпидемического процесса в каждом конкретном очаге.

С целью определения факторов передачи инфекции целесообразно использовать различные методы статистического анализа (приложение).

4.2.2. Изучение документов является обязательным элементом эпидемиологического обследования очага и проводится с целью подтверждения или опровержения предварительной рабочей гипотезы возникшей после опроса заболевших лиц.

Список может включать:

1). Журнал учета инфекционных больных ф.60у

2). Данные месячных и годовых форм федерального статистического наблюдения (ф.1, ф.2)

3). Экстренные извещения о случаях инфекционного заболевания

4). Истории болезни, листы назначения, амбулаторные карты, результаты клинико-лабораторных исследований

5). Протоколы патологоанатомических исследований

6). Результаты серологических, клинико- и санитарно-микробиологических исследований, вирусологических, паразитологических и молекулярно-генетических исследований.

7). Технологические карты (в очагах с реализацией пищевого пути передачи инфекции)

8. Схема водоснабжения (холодного и горячего) с нанесением на карту местности (для исключения или подтверждения водного пути передачи инфекции)

9. План-схема технического оборудования с образованием паров воды (например, в очагах легионеллеза)

10. Пояснительная записка к технологическому процессу (в очагах, связанных с производствами)

11. Журналы аварийных ситуаций и ремонтных работ в системе водоснабжения.

12. Медицинские книжки и результаты предварительных и периодических медицинских осмотров.

Перечень документов конкретных наименований может варьировать в зависимости от ситуации. Главное, чтоб они играли доказательную роль в анализе регистрируемой заболеваемости.

4.2.3. Анализ данных ретроспективного и оперативного анализа проводится для оценки ситуации: является ли очаг следствием уже сложившихся факторов и условий на территории или его можно рассматривать как самостоятельно возникшую чрезвычайную ситуацию в отдельно взятой организации или территории. Анализ включает изучение следующих данных по интересующей специалистов нозологии:

1). Многолетняя динамика заболеваемости в сравнении с округом и Российской Федерацией (определяем актуальность и тенденции);

2). Круглогодичная заболеваемость (зависимость активности эпидемического процесса от времени года);

3). Показатели спорадического уровня заболеваемости при еженедельной регистрации данных;

4. Структура заболеваемости по районам и учреждениям;

5. Наличие на территории вредных факторов окружающей и производственной среды, оказывающих влияние на развитие патологии.

6. Эпизоотологический фон по болезням общим для человека и животных.

7. Результаты эпизоотологического мониторинга за активностью природных очагов болезней.

8. Состояние плановой специфической иммунизации населения против инфекционных заболеваний в рамках национального календаря прививок и календаря по эпидпоказаниям.

По результатам анализа целесообразно построение графика регистрации заболеваемости с нанесением факторов, способных оказать влияние на развитие эпидемического процесса.

4.2.4. Осмотр очага необходим для выявления нарушений санитарного законодательства и гигиенических нормативов при размещении, организации работы, обеспечения технологических процессов и другого с целью выявления причин формирования очага и условий, способствующих его возникновению.

Мероприятия, проводимые в рамках эпидемиологического расследования, всегда являются выездной проверкой.

Осмотр очага включает:

1). Визуальное обследование помещений;

2). Осмотр производственных цехов и общественных учреждений;

3). Обследование технологического оборудования;

4). Осмотр мест водопользования;

5). Обследование коммунальных сетей начиная с мест водозабора;

6). Осмотр мест земляных работ и т.д.

4.3. Выработка рабочей гипотезы или постановка предварительного эпидемиологического диагноза должна быть проведена уже после эпидемиологического обследования очага, включающего опрос больных и осмотр места происшествия.

Он включает:

1. Время начала формирования очага

2. Границы очага

3. Определение контингента, подвергшегося риску заражения

4. Вероятный возбудитель (на этапе предварительного эпидемиологического диагноза - на основании предварительного клинического диагноза).

5. Проявления эпидемического процесса

6. Предполагаемый источник

7. Возможная причина

8. Факторы, способствующие формированию очага

9. Прогноз

На основании предварительного эпидемиологического диагноза проводится принятие мер, необходимых для ликвидации очага. Первые поручения незамедлительно оформляются в виде предписания о проведении дополнительных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий юридическим или должностным лицам, индивидуальным предпринимателям.

По мере появления новой информации, получения результатов лабораторных исследований проводится уточнение эпидемиологического диагноза и коррекция мероприятий.

4.4. Следующим этапом является анализ и оценка лабораторных исследований, которые являются объективным доказательством этиологии заболеваний и причинно-следственной связи формирования очага.

Отбор проб материала от контактных лиц в очаге инфекционного (паразитарного) заболевания, проб окружающей среды проводится специалистами организаций, обеспечивающих санитарно-эпидемиологический надзор по предписанию главного государственного санитарного врача (его заместителя) по субъекту Российской Федерации или по муниципальному образованию. Исследование материала от больных по установлению этиологии заболевания проводиться в лабораториях МО или при их отсутствии в лабораториях центра гигиены и эпидемиологии. При получении положительных результатов лабораторных исследований в МО выделенные возбудители, должны быть направлены в лаборатории центра гигиены и эпидемиологии для их изучения и сопоставления с возбудителями, выделенными от контактных и из внешней среды. При необходимости дальнейшего изучения возбудители, выделенные из различных материалов в ходе эпидемиологического расследования, направляются в соответствующий Референс-центр по инфекционным и паразитарным болезням в установленном порядке.

Также в случаях затруднения этиологической расшифровки множественных очагов и единичных очагов с подозрением на опасную или новую инфекцию соответствующий материал направляется в Референс-центр.

В случае необходимости проведения экспертизы органом, осуществляющим государственный санитарно-эпидемиологический надзор, выносится определение о назначении экспертизы.

Рассматриваются результаты следующих исследований:

1. Исследования материала от больных, проведенные различными методами (экспресс-методы, молекулярно-генетические методы, бактериологические, серологические, вирусологические и другие), в том числе патологоанатомического материала при летальных исходах заболеваний.

2. Исследования материала от контактных и лиц декретированных профессий.

3. Исследования проб окружающей среды (сырья, продуктов питания, готовой пищи, воды (открытые водоисточники, водоводы, резервуары и накопители, бойлерные котельных и т.д.), смывов с поверхностей оборудования и инвентаря, санитарно-технических устройств, почвы, полевого материала).

4. Исследование материала от насекомых, животных, птиц.

В результате проведения оценки и сопоставления полученных результатов лабораторных исследований определяется этиологический агент, вызвавший заболевания людей и подтверждаются пути и факторы передачи возбудителя инфекции.

5. Организация противоэпидемических мероприятий

5.1. По результатам эпидемиологического расследования очага происходит выработка рабочей гипотезы причинно-следственной связи (предварительный эпидемиологический диагноз) и разработка противоэпидемических мероприятий. Перечень этих мероприятий должен быть сформирован в "План противоэпидемических мероприятий по ликвидации очага инфекционной или паразитарной болезни" (далее - План), который носит межведомственный характер и должен быть утвержден на уровне органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации или на уровне органов государственной власти муниципального образования.

Проект Плана готовится органами, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор во взаимодействии с заинтересованными ведомствами и вносится в органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации или муниципального образования в возможно короткие сроки.

В Плане прописываются ответственные лица и сроки выполнения мероприятий.

По мере появления новой информации, получения результатов лабораторных исследований проводится уточнение эпидемиологического диагноза и коррекция мероприятий.

В Плане должно быть предусмотрено:

- межведомственное взаимодействие с участниками организации и проведения противоэпидемических мероприятий: органами управления здравоохранением субъекта, органами управления образованием субъекта, органами управления коммунальным хозяйством и водоснабжением субъекта, ветеринарными службами, муниципальными властями и другими структурами, закрепление за ними выполнение отдельных мер (перечень задействованных в Плане органов и организаций устанавливается в зависимости от нозологии и масштабов очага);

- активное выявление и госпитализация больных (поквартирные обходы, организация медосмотров на предприятиях, быстрое реагирования на вызовы неотложной помощи, формирование дополнительных бригад скорой помощи, организация их дежурств на некоторых объектах и другое);

- установление медицинского наблюдения на срок инкубационного периода (или в соответствии с действующими правовыми нормативными документами) за лицами, подвергшимися риску заражения;

- подготовка МО к дополнительному развертыванию коек, организация провизорного отделения;

- создание резерва медикаментов, средств экстренной профилактики (МИБП, лекарственные препараты, бактериофаги и другое), дезинфектантов, средств индивидуальной защиты (персонал МО, группы риска и другие);

- применение средств экстренной профилактики (при необходимости);

- организация вакцинации (при необходимости);

- меры по прекращению реализации путей передачи инфекции (отключение подачи воды, остановка технических устройств, приостановление работ или деятельности отдельных объектов, запрещение реализации и изъятие продукции, запрещение массовых мероприятий и другое по ситуации);

- отбор проб воды, почвы, пищевых продуктов, смывов из окружающей среды;

- обследование контактных лиц;

- организация и проведение дезинфекционных (дератизационных, дезинсекционных) работ;

- активная разъяснительная работа среди населения, подготовка памяток, бюллетеней и другое.

Мероприятия, обозначенные в Плане, зависят от конкретной сложившейся ситуации и формируются с учетом действующих нормативных методических документов в отношении выявленной нозологической формы.

С целью детального рассмотрения события и необходимости принятия противоэпидемических мер могут быть организованы внеплановые заседания санитарно-противоэпидемической (чрезвычайной) комиссии муниципального образования, субъекта Российской Федерации.

5.2. Введение ограничительных мероприятий (карантин) проводится в соответствии с действующими нормативными методическими документами.

5.3. Также, в целях организации и проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в установленном порядке издаются соответствующие распорядительные документы органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор (постановления по иммунизации и другие).

5.4. После ликвидации очага инфекционной (паразитарной) болезни целесообразно организовать (инициировать) детальный разбор ситуации на уровне органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации с принятием административных или дисциплинарных решений.

Со стороны органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор необходимо внесение предложений по профилактике данной нозологической формы с учетом существующих программ и планов в регионе, ретроспективного анализа эпидемиологической ситуации.

6. Список нормативных документов

1. ФЗ-52 "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения"

2. Постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 322 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека".

3. Постановление Правительства Российской Федерации от 15.09.2005 N 569 "О Положении об осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Российской Федерации".

4. Постановление Правительства Российской Федерации от 16.05.2005 N 303 "Об утверждении Положения о разграничении полномочий федеральных органов исполнительной власти в области обеспечения биологической и химической безопасности Российской Федерации".

5. Постановление Правительства Российской Федерации от 19.08.2005 N 529 "Об организации и контроле за введением и отменой ограничительных мероприятий (карантина)по предписанию территориального органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор".

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

5. Приказ Минздравсоцразвития России от 19.10.2007 N 658 "Об утверждении Административного Регламента Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека исполнения государственной функции по осуществлению в установленном порядке проверки деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и граждан по выполнению требований санитарного законодательства, законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации, регулирующих отношения в области защиты прав потребителей, и за соблюдением правил продажи отдельных предусмотренных законодательством видов товаров, выполнения работ, оказания услуг".

6. СП 3.1./3.2.1379-03 "Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней".

7. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 21.10.2010 N 133 "Об оптимизации противоэпидемической работы и утверждении формы акта эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной) болезни с установлением причинно-следственной связи".

8. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.02.2009 N 11 "О представлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения санитарно-эпидемиологического характера"

Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации

Г.Г. Онищенко