Приложение N 10. Заявление гражданина (-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 10
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей

Форма

                     ____________________________________________________

                         (наименование органа государственной власти)

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     от__________________________________________________

                        (Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина (-ан)

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина (-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка

Я (Мы),_________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

ознакомился(лась, лись) лично с ребенком_________________________________

                                (Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)

(направление_____________________________________________________________

                   (наименование органа, выдавшего направление)

от ___________N____________________),

с его личным делом, медицинской картой,__________________________________

_________________________________________________________________________

         (какие сведения были предоставлены дополнительно)

/-\

| | Согласна(ны)   на   оформление усыновления    (удочерения)    / опеки

\-/ (попечительства) (нужное подчеркнуть).

/-\

| | В связи с____________________________________________________________

\-/                     (указываются причины)

_________________________________________________________________________

от оформления усыновления (удочерения) / о