Приложение N 10. Заявление гражданина (-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 10
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей

 

Форма

 

                     ____________________________________________________
                         (наименование органа государственной власти)
                     ____________________________________________________
                     ____________________________________________________
                     от__________________________________________________
                        (Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина (-ан)
                     ____________________________________________________
                     ____________________________________________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина (-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка

 

Я (Мы),_________________________________________________________________,
                      (Ф.И.О. (отчество - при наличии)
ознакомился(лась, лись) лично с ребенком_________________________________
                                (Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)
(направление_____________________________________________________________
                   (наименование органа, выдавшего направление)
от ___________N____________________),
с его личным делом, медицинской картой,__________________________________
_________________________________________________________________________
         (какие сведения были предоставлены дополнительно)
/-\
| | Согласна(ны)   на   оформление усыновления    (удочерения)    / опеки
\-/ (попечительства) (нужное подчеркнуть).
/-\
| | В связи с____________________________________________________________
\-/                     (указываются причины)
_________________________________________________________________________
от оформления усыновления (удочерения) / опеки (попечительства)   (нужное
подчеркнуть) отказываюсь(емся).

 

Перевод документов личного дела, медицинской карты_______________________
________________________________________________________________________,
            (какие сведения были предоставлены дополнительно)
а также текста заявления     гражданина(-ан)   о принятом им решении   по
результатам посещения ребенка с русского на__________________________язык
осуществлен переводчиком*:
_________________________________________________ ______________________.
        (Ф.И.О. (отчество - при наличии)                  (подпись)
"____" ______________20____г.                           _________________
                                                           (подпись (-и)

 

______________________________

* Заполняется в случае ознакомления иностранных граждан со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан