Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства образования и науки РФ от 17 февраля 2015 г. N 101 "Об утверждении Порядка формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение. Порядок формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей
- Приложение N 10. Заявление гражданина (-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка
Приложение N 10. Заявление гражданина (-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 10
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей
Форма
____________________________________________________
(наименование органа государственной власти)
____________________________________________________
____________________________________________________
от__________________________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина (-ан)
____________________________________________________
____________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина (-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка
Я (Мы),_________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (отчество - при наличии)
ознакомился(лась, лись) лично с ребенком_________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)
(направление_____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего направление)
от ___________N____________________),
с его личным делом, медицинской картой,__________________________________
_________________________________________________________________________
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
/-\
| | Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения) / опеки
\-/ (попечительства) (нужное подчеркнуть).
/-\
| | В связи с____________________________________________________________
\-/ (указываются причины)
_________________________________________________________________________
от оформления усыновления (удочерения) / о