Приложение N 11. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 11
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей

 

Форма

 

АНКЕТА
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

 

Раздел 1 (заполняется гражданином)*(1)
Сведения о гражданине
(на дату заполнения)
_________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Пол_________ Дата рождения_______________________________________________
                                  (число, месяц, год рождения)
Место рождения___________________________________________________________
                     (республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство______________________________________________________________
Семейное положение_______________________________________________________
Адрес (по месту постоянной регистрации)__________________________________
                                        (с указанием почтового индекса)
Адрес (по месту жительства)______________________________________________
                                    (с указанием почтового индекса)
_________________________________________________________________________
Номер контактного телефона (факса)_______________________________________
                                    (с указанием междугородного кода)
Адрес электронной почты при наличии______________________________________
Документ, удостоверяющий личность________________________________________
                                        (вид документа)
серия__________________номер_____________________________________________
_________________________________________________________________________
                       (кем и когда выдан)
Заключение о возможности   быть усыновителем или опекуном   (попечителем)
(заключение   об условиях   жизни и возможности быть   усыновителем - для
граждан Российской    Федерации,   постоянно   проживающих за   пределами
территории   Российской   Федерации,   иностранных   граждан и  лиц   без
гражданства) подготовлено:_______________________________________________
_________________________________________________________________________
                         (наименование органа)
дата______________________номер_________________________________________;
количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью________

 

Информация о ребенке (детях), которого(-ых) гражданин желал бы принять  в
семью *(2)
Пол____________Возраст от____________до_____________лет
Состояние здоровья_______________________________________________________
Внешность: цвет глаз____________________цвет волос_______________________
Иные пожелания___________________________________________________________
Регионы *(3), из которых гражданин желал бы принять ребенка на  воспитание
в свою семью:
_________________________________________________________________________
"____"______________2________г.                        подпись гражданина

 

Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного   банка
данных о детях, оставшихся    без попечения родителей,   в региональном и
федеральном банке   данных о   детях, оставшихся без попечения родителей,
соответственно)*(4)
_________________________________________________________________________
                             (номер анкеты)*(5)
Дата постановки на учет__________________________________________________
                                  (число, месяц, год)
Фамилия сотрудника федерального (регионального)   банка данных о   детях,
оставшихся     без попечения родителей,   документировавшего информацию о
гражданине
_________________________________________________________________________

 

   Информация о направлениях в организации для детей-сирот, выдаваемых
  гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

 

Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях,   оставшихся
без попечения родителей__________________________________________________
Дата выдачи направления__________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения
с указанием причин отказа________________________________________________

 

          Информация о прекращении учета сведений о гражданине

 

Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на  воспитание
в семью  (решение суда,    акт органа   опеки и попечительства, договор о
создании приемной семьи, патронатной семьи)
_________________________________________________________________________
 (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого
                        заключен договор)
_________________________________________________________________________
"____"_____________2____г. N _________
(дата вынесения решения)

 

Причина прекращения учета сведений о гражданине__________________________

 

Дата прекращения учета: "_____"______________20_____г.

 

______________________________

*(1) Сведения о гражданине личного характера должны соответствовать документу, удостоверяющему личность.

*(2) В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей подраздел заполняется в количестве, равном количеству детей, которых гражданин может принять в семью, отдельно на каждого ребенка.

*(3) При обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указываются наименования муниципальных образований.

*(4) Заполняется только в электронном виде.

*(5) Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют один номер.