Приложение N 2. Форма 22-ФСС РФ "Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации"

Информация об изменениях:

Приказом ФСС РФ от 20 июля 2015 г. N 305 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel и образец ее заполнения

Приложение N 2
к приказу Фонда социального
страхования РФ
от 17 февраля 2015 г. N 49
(с изменениями от 20 июля 2015 г.)

 

Форма 22 - ФСС РФ

 

                        Руководителю ____________________________________
                        _________________________________________________
                       (должность руководителя (заместителя руководителя)
                           органа контроля за уплатой страховых взносов,
                                           Ф.И.О.)

 

Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации

 

Плательщик страховых взносов____________________________________________,
                          (полное наименование организации (обособленного
                            подразделения), фамилия, имя, отчество (при
                              наличии) индивидуального предпринимателя,
                                           физического лица)
регистрационный номер в органе контроля за уплатой
страховых взносов                                 ______________________,
код подчиненности                                 ______________________,
ИНН                                               ______________________,
КПП                                               ______________________,
адрес места нахождения организации (обособленного
подразделения)/адрес постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя, физического лица ______________________,

 

в соответствии со статьей 26     Федерального закона   от 24 июля 2009 г.
N 212-ФЗ "О страховых   взносах в Пенсионный   фонд Российской Федерации,
Фонд социального   страхования   Российской Федерации,   Федеральный фонд
обязательного   медицинского   страхования" и статьей 22.1   Федерального
закона    от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ   "Об   обязательном     социальном
страховании  от несчастных   случаев на производстве и   профессиональных
заболеваний" просит произвести:
/-\                                                   |
| | - зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов |    (нужное
|-|                                                   |    отметить
| | - межрегиональный зачет сумм страховых взносов    |   знаком "V")
\-/                                                   |
в следующих размерах:

 

(в рублях и копейках)

Наименование показателя

На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Страховые взносы

 

 

Пени

 

 

Штрафы

 

 

 

в счет уплаты:

 

(в рублях и копейках)

Наименование показателя

На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Страховые взносы

 

 

Пени

 

 

Штрафы

 

 

 

Уточнение наименования платежа *_________________________________________

 

Наименование органа контроля за уплатой страховых
взносов (Отделения Фонда социального страхования
Российской Федерации), в котором плательщик
страховых взносов состоит на регистрационном
учете **                                          _______________________

 

ИНН администратора доходов бюджета **             _______________________

 

КПП администратора доходов бюджета **             _______________________
Реквизиты счета органа Федерального казначейства
по месту регистрации плательщика страховых
взносов **                                        _______________________

 

ИНН органа Федерального казначейства **           _______________________

 

КПП органа Федерального казначейства **           _______________________

 

Наименование банка **                             _______________________

 

БИК **                                            _______________________

 

Расчетный счет **                                 _______________________

 

Код бюджетной классификации **                    _______________________

 

Код ОКТМО **                                      _______________________

 

___________________________________ _________ ________ __________________
(должность руководителя организации (подпись) (Ф.И.О.)   (контактный
(обособленного подразделения))***                        телефон)

 

Главный бухгалтер **** ___________ ______________ _______________________
                        (подпись)    (Ф.И.О.)     (контактный телефон)
от ____________________
          (дата)

 

Место печати (при наличии)
плательщика страховых взносов

 

Законный или уполномоченный
представитель плательщика
страховых взносов           _____________ ______________ ________________
                              (подпись)      (Ф.И.О.)       (дата)

 

Наименование      и  реквизиты   документа,    удостоверяющего   личность
представителя плательщика страховых взносов______________________________
_________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика   страховых
взносов__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

______________________________

* Заполняется плательщиком страховых взносов в случае необходимости уточнить назначения платежа.

** Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов.

*** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

**** Заполняется при наличии главного бухгалтера.