N 1. Форма 4-ФСС "Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения"

Информация об изменениях:

Приказом ФСС РФ от 7 июня 2017 г. N 275 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

Согласно информации ФСС РФ от 30 июня 2017 г. настоящая форма (с учетом изменений, внесенных приказом ФСС РФ от 7 июня 2017 г. N 275) применяется начиная с отчетности за 9 месяцев 2017 г.

См. Описание контрольных соотношений показателей логического контроля к Расчету по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (Форма-4 ФСС), утвержденное приказом ФСС РФ от 9 марта 2017 г. N 83

См. данную форму в редакторе MS-Excel и образцы ее заполнения

Приложение N 1
к приказу Фонда социального
страхования РФ
от 26 сентября 2016 г. N 381
(с изменениями от 7 июня 2017 г.)

 

Представляется на бумажном носителе не позднее 20-го числа календарного месяца,
следующего за отчетным периодом, в территориальный орган Фонда социального
страхования Российской Федерации*

 

                                                                                                  Форма 4-ФСС

 

                           /-------------------\
Регистрационный номер      | | | | | | | | | | |
страхователя               \-------------------/
                           /---------\
Код подчиненности          | | | | | |
                           \---------/

 

                                               РАСЧЕТ
                            по начисленным и уплаченным страховым взносам
             на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и
           профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения

 

                        /--------\                               /---\   /---\                      /-------\
Номер корректировки     |  |  |  |         Отчетный период (код) | | | / | | |      Календарный год | | | | |
                        \--------/                               \---/   \---/                      \-------/
(000 - исходная, 001 - номер корректировки) (03 - 1 кв; 06 - полугодие; 09 - 9 месяцев;                   /-\
                                            12 - год/при обращении за выделением средств      Прекращение | |
                                            на выплату страхового обеспечения)               деятельности | |
                                                                                                          \-/
 
(Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О. (последнее при наличии) индивидуального
                                    предпринимателя, физического лица)
                   /-----------------------\                                                /---\ /---\ /---\
              ИНН  | | | | | | | | | | | | |                                   Код по ОКВЭД | | |.| | |.| | |
                   \-----------------------/                                                \---/ \---/ \---/
                                                                   Бюджетная организация:

 

                   /-----------------\                         1 - Федеральный бюджет                     /-\
              КПП  | | | | | | | | | |                         2 - Бюджет субъекта Российской Федерации   | |
                   \-----------------/                         3 - Бюджет муниципального образования      \-/
                                                               4 - Смешанное финансирование
                   /-----------------------------\
    ОГРН (ОГРНИП)  | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-----------------------------/
                   /-----------------------------\
Номер контактного  | | | | | | | | | | | | | | | |
         телефона  \-----------------------------/
        /--------------------------\
        |          почтовый индекс |   Адрес регистрации
        |                          |
        \--------------------------/
        /---------------------------------------------------------------------------------------------------\
субъект |                                                                                                   |
        \---------------------------------------------------------------------------------------------------/
        /---------------------------------------------------------------------------------------------------\
  район |                                                                                                   |
        \---------------------------------------------------------------------------------------------------/
        /---------------------------------------------------------------------------------------------------\
  город |                                                                                                   |
        \---------------------------------------------------------------------------------------------------/
        /---------------------------------------------------------------------------------------------------\
  улица |                                                                                                   |
        \---------------------------------------------------------------------------------------------------/
        /---------------------\                      /---------------\                   /------------------\
    дом |                     |    корпус (строение) |               |   квартира (офис) |                  |
        \---------------------/                      \---------------/                   \------------------/
      Среднесписочная численность   /-----------\             Расчет представлен на           /-----\
                       работников   | | | | | | |                                             | | | | стр.
                                    \-----------/                                             \-----/
                                    /-----------\
Численность работающих инвалидов    | | | | | | |             с приложением подтверждающих    /-----\
                                    \-----------/             документов или их копий на      | | | |  листах
                                                                                              \-----/
 Численность работников, занятых на /-----------\
работах с вредными и (или) опасными | | | | | | |
        производственными факторами \-----------/
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
     Достоверность и полноту сведений, указанных         |Заполняется работником территориального органа Фонда
             в настоящем расчете, подтверждаю            |        Сведения о представлении расчета
                                                         |
         /-\ 1 - страхователь                            |                                     /---\
         | | 2 - представитель страхователя              | Данный расчет представлен     (код) | | |
         \-/ 3 - правопреемник                           |                                     \---/
/-------------------------------------------------------\|
|                                                       ||
|                                                       || с приложением подтверждающих        /-----\
\-------------------------------------------------------/| документов или их копий на          | | | | листах
(Ф.И.О. (последнее при наличии) руководителя организации,|                                     \-----/
   индивидуального предпринимателя, физического лица,    |
              представителя страхователя)                |
                                                         |
                         /---\ /---\ /-------\           |                             /---\ /---\ /-------\
Подпись             Дата | | |.| | |.| | | | |           |  Дата представления         | | |.| | |.| | | | |
        __________       \---/ \---/ \-------/           |  расчета**                  \---/ \---/ \-------/
           М.П.                                          |
    Документ, подтверждающий полномочия представителя    |
/-------------------------------------------------------\| __________________________________  ______________
|                                                       ||  (Ф.И.О.(последнее при наличии))       (Подпись)
\-------------------------------------------------------/|
                                                         |
______________________________
* Далее - территориальный орган Фонда
** Указывается дата представления расчета лично или через представителя страхователя, при отправке по почте -
дата отправки почтового отправления с описью вложения
                           /-------------------\                  /-----\
Регистрационный номер      | | | | | | | | | | |              стр.| | | |
страхователя               \-------------------/                  \-----/
                           /---------\
Код подчиненности          | | | | | |
                           \---------/

 

РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 

Таблица 1

 

РАСЧЕТ БАЗЫ ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ

 

(руб.коп.)

 

Наименование показателя

Код

строки

Всего с начала расчетного периода

В том числе за последние три месяца отчетного периода

1 месяц

2 месяц

3 месяц

1

2

3

4

5

6

Суммы выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц в соответствии со статьей 20.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ

1

 

 

 

 

Суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами в соответствии со статьей 20.2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ

2

 

 

 

 

Итого база для начисления страховых взносов (стр. 1 - стр. 2)

3

 

 

 

 

из них:

сумма выплат в пользу работающих инвалидов

4

 

 

 

 

Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%)

5

 

Скидка к страховому тарифу (%)

6

 

Надбавка к страховому тарифу (%)

7

 

Дата установления надбавки

8

 

Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой)

9

 

 

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

 

___________________                                         _______________
     (Подпись)                                                  (Дата)
                           /-----------------\                                                      /-----\
Регистрационный номер      | | | | | | | | | |                                                  стр.| | | |
страхователя               \-----------------/                                                      \-----/
                           /---------\
Код подчиненности          | | | | | |
                           \---------/

Таблица 1.1

 

СВЕДЕНИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИСЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ СТРАХОВАТЕЛЯМИ, УКАЗАННЫМИ В ПУНКТЕ 2.1 СТАТЬИ 22 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 24 ИЮЛЯ 1998 г. N 125-ФЗ

 

(руб. коп.)

 

N

п/п

Принимающая организация

Численность временно направленных работников

База для начисления страховых взносов

Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%)

Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой)

Регистрационный номер в территориальном органе Фонда

ИНН

ОКВЭД

Всего с начала расчетного периода

в т.ч. инвалиды

в том числе за последние три месяца отчетного периода

1 месяц

2 месяц

3 месяц

всего

в т.ч.

инвалиды

всего

в т.ч.

инвалиды

всего

в т.ч.

инвалиды

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
                __________________                                       __________________
                    (Подпись)                                                  (Дата)
                           /-------------------\                  /-----\
Регистрационный номер      | | | | | | | | | | |              стр.| | | |
страхователя               \-------------------/                  \-----/
                           /---------\
Код подчиненности          | | | | | |
                           \---------/

 

Таблица 2

 

РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 

(руб. коп.)

 

Наименование показателя

Код

строки

Сумма

 

Наименование показателя

Код

строки

Сумма

1

2

3

1

2

3

Задолженность за страхователем на начало расчетного периода

1

 

Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода

12

 

в том числе

за счет превышения расходов

13

 

за счет переплаты страховых взносов

14

 

Задолженность за реорганизованным страхователем и (или) снятым с учета обособленным подразделением юридического лица

1.1

 

Задолженность за территориальным органом Фонда страхователю и (или) снятому с учета обособленному подразделению юридического лица

14.1

 

Начислено к уплате страховых взносов

2

 

Расходы по обязательному социальному страхованию

15

 

на начало отчетного периода

 

на начало отчетного периода

 

за последние три месяца отчетного периода

 

за последние три месяца отчетного периода

 

1 месяц

 

1 месяц

 

2 месяц

 

2 месяц

 

3 месяц

 

3 месяц

 

Начислено взносов по результатам проверок

3

 

Уплачено страховых взносов

16

 

Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды

4

 

на начало отчетного периода

 

Начислено взносов страхователем за прошлые расчетные периоды

5

 

в последние три месяца отчетного периода (дата, N платежного поручения)

 

 

 

Получено от территориального органа Фонда на банковский счет

6

 

 

 

 

 

Списанная сумма задолженности страхователя

17

 

Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов

7

 

Всего (сумма строк 12+14.1+15+16+17)

18

 

Всего (сумма строк 1+1.1+2+3+4+5+6+7)

8

 

Задолженность за страхователем на конец отчетного (расчетного) периода

19

 

Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного (расчетного) периода

9

 

в том числе: недоимка

20

 

в том числе

за счет превышения расходов

10

 

 

 

за счет переплаты страховых взносов

11

 

 

 

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

 

___________________                                         _______________
     (Подпись)                                                  (Дата)
                           /-------------------\                  /-----\
Регистрационный номер      | | | | | | | | | | |              стр.| | | |
страхователя               \-------------------/                  \-----/
                           /---------\
Код подчиненности          | | | | | |
                           \---------/

Таблица 3

 

РАСХОДЫ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 

(руб. коп.)

 

Наименование статей расходов

Код

строки

Количество дней

Сумма

1

2

3

4

Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве, всего

1

 

 

из них:

по внешнему совместительству

2

 

 

пострадавшим в другой организации

3

 

 

Пособия по временной нетрудоспособности в связи с профессиональными заболеваниями, всего

4

 

 

из них:

по внешнему совместительству

5

 

 

пострадавшим в другой организации

6

 

 

Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации)

7

 

 

из них:

пострадавшим в другой организации

8

 

 

Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний

9

X

 

Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, 9)

10

X

 

Справочно: начисленные и невыплаченные пособия

11

X

 

Таблица 4

 

ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) В СВЯЗИ СО СТРАХОВЫМИ СЛУЧАЯМИ В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ

 

Наименование показателя

Код

строки

Численность пострадавших человек

1

2

3

По несчастным случаям, всего

1

 

из них:

 

 

со смертельным исходом

2

 

По профессиональным заболеваниям

3

 

Всего пострадавших (сумма строк 1, 3)

4

 

в том числе:

пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью

5

 

 

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

 

___________________                                         _______________
     (Подпись)                                                  (Дата)
                           /-------------------\                  /-----\
Регистрационный номер      | | | | | | | | | | |              стр.| | | |
страхователя               \-------------------/                  \-----/
                           /---------\
Код подчиненности          | | | | | |
                           \---------/

Таблица 5

 

СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕННОЙ СПЕЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА (РЕЗУЛЬТАТАХ АТТЕСТАЦИИ РАБОЧИХ МЕСТ ПО УСЛОВИЯМ ТРУДА)* И ПРОВЕДЕННЫХ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ НА НАЧАЛО ГОДА

 

Наименование показателя

Код строки

Общее количество рабочих мест страхователя

Количество рабочих мест, в отношении условий труда на которых проведена специальная оценка условий труда на начало года

Общее число работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, подлежащих обязательным предварительным и периодическим медицинским осмотрам (чел.)

Количество работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, прошедших обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры на начало года (чел.)

всего

в том числе отнесенных к вредным и опасным условиям труда

3 класс

4 класс

1

2

3

4

5

6

7

8

Проведение специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда)*

1

 

 

 

 

X

X

Проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников

2

X

X

X

X

 

 

 

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

 

___________________                                         _______________
     (Подпись)                                                  (Дата)

______________________________

* В соответствии со статьей 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991; 2014, N 26, ст. 3366; 2015, N 29, ст. 4342; 2016, N 18, ст. 2512).

Актуальный текст документа