Подраздел 1.2. Расчет сумм взносов на обязательное медицинское страхование

/-\             /-\        /-----------------------\
| |  Штрих-код  | |    ИНН | | | | | | | | | | | | |
\-/  1620 1064  \-/        \-----------------------/
                           /-----------------\      /-----\
                       КПП | | | | | | | | | |  Стр.| | | |
                           \-----------------/      \-----/

 

     Фамилия ________________________________________________ И. _____________ О. ____________

 

        Подраздел 1.2 Расчет сумм взносов на обязательное медицинское страхование

 

  Всего с начала             в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
 расчетного периода                всего          1 месяц         2 месяц           3 месяц
        1                            2               3               4                 5

 

Количество застрахованных лиц, всего (чел.)        010
/---------\                  /---------\         /---------\     /---------\     /---------\
| | | | | |                  | | | | | |         | | | | | |     | | | | | |     | | | | | |
\---------/                  \---------/         \---------/     \---------/     \---------/

 

Количество физических лиц, с выплат которым начислены страховые взносы, всего (чел.)  020
/---------\                  /---------\         /---------\     /---------\     /---------\
| | | | | |                  | | | | | |         | | | | | |     | | | | | |     | | | | | |
\---------/                  \---------/         \---------/     \---------/     \---------/

 

    Всего с начала расчетного периода/             Всего */
             1 месяц*                             2 месяц*                  3 месяц*
                1/3                                  2/4                       5
Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц        030
/-----------------\ /---\         /-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | |         | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/         \-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\         /-----------------\ /---\          /-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | |         | | | | | | | | | | | | |          | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/         \-----------------/.\---/          \-----------------/.\---/

 

Сумма, не подлежащая обложению страховыми взносами     040
/-----------------\ /---\         /-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | |         | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/         \-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\         /-----------------\ /---\          /-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | |         | | | | | | | | | | | | |          | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/         \-----------------/.\---/          \-----------------/.\---/

 

База для исчисления страховых взносов     050
/-----------------\ /---\         /-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | |         | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/         \-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\         /-----------------\ /---\          /-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | |         | | | | | | | | | | | | |          | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/         \-----------------/.\---/          \-----------------/.\---/

 

Исчислено страховых взносов     060
/-----------------\ /---\         /-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | |         | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/         \-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\         /-----------------\ /---\          /-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | |         | | | | | | | | | | | | |          | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/         \-----------------/.\---/          \-----------------/.\---/

 

/-\                                                                                            /-\
| | * в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода                       | |
\-/                                                                                            \-/