Приложение N 4. Уведомление о смене владельца лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора (форма)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 14 августа 2017 г. N 309

 

Форма

 

                                Уведомление
        о смене владельца лифта, подъемной платформы для инвалидов,
    пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора

 

 г.______________                               "___"___________ 20___ г.

 

 Настоящим
 ________________________________________________________________________
   (наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения
  владельца объекта, телефон и адрес электронной почты (при наличии) или
    Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства,
 телефон и адрес электронной почты (при наличии) в случае, если владельцем
             объекта является индивидуальный предприниматель)
 ИНН____________________ , ОГРН или ОГРНИП______________________________,
 уведомляет, что в _____________________________________________________,
             (функциональное назначение здания или сооружения (жилой дом,
                 административное здание и иные здания и сооружения)
 расположенном по адресу:
 субъект Российской Федерации
 _______________________________________________________________________,
 город____________________, улица ______________________________________,
 дом _____________, корпус (строение) _____________, подъезд_____________
 Право собственности (право владения и пользования)
 ____________________________________________, учетный N ________________
 (лифта, подъемной платформы для инвалидов,
 пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки),
               эскалатора)
 с "____"___________ 20____ г. на основании
 ________________________________________________________________________
      (документ, подтверждающий право собственности/право владения и
                           пользования объектом)
 переходят к____________________________________________________________.
   (наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения,
 телефон и адрес электронной почты (при наличии) нового владельца объекта
  или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства,
   телефон и адрес электронной почты (при наличии) в случае, если новым
        владельцем объекта является индивидуальный предприниматель)

 

 Дополнительно сообщаем:
 реквизиты  декларации  о  соответствии  лифта  требованиям  технического
 регламента  Таможенного  союза  "Безопасность   лифтов",   утвержденного
 решением   Комиссии   Таможенного   союза    от       18.10.2011 N 824*,
 зарегистрированной в едином реестре деклараций о соответствии (при смене
 владельца лифта, введенного в эксплуатацию после 15.02.2013):
 N _______________________, заявитель___________________________________;
                            (наименование, организационно-правовая форма,
                              адрес места нахождения организации, ОГРН)
 реквизиты договора  со  специализированной  организацией  на  выполнение
 работ по техническому обслуживанию и ремонту лифта, подъемной  платформы
 для  инвалидов,  пассажирского  конвейера,  эскалатора  (в   случае если
 владелец не является специализированной организацией):
 N ______________ от "___"__________ 20____ г.
 ________________________________________________________________________
  (наименование специализированной организации, организационно-правовая
      форма, адрес места нахождения, ИНН или Ф.И.О. индивидуального
              предпринимателя, адрес места жительства и ИНН)
 _______________________________________________________________________;
    (дата и номер регистрации уведомления в реестре специализированных
                               организаций)
 реквизиты  страхового  полиса,   подтверждающего   заключение   договора
 обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного
 объекта за причинение вреда в результате аварии на объекте:
 N ______________ от "___"____________ 20___ г.
 Страховщик______________________________________________________________
    (наименование организации-страховщика, организационно-правовая форма,
  адрес места нахождения, номер лицензии на страхование соответствующего
                            вида деятельности)

 

 Приложение:  копия  акта  технического   освидетельствования   подъемной
 платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся  пешеходной
 дорожки) и эскалатора (предъявляется  при  смене  собственника/владельца
 подъемной платформы для инвалидов, пассажирского  конвейера  (движущейся
 пешеходной дорожки), эскалатора)

 

 Владелец лифта,
 подъемной платформы для инвалидов,
 пассажирского конвейера, эскалатора
 (его уполномоченный представитель)    ______________/_________________/
                                          (Ф.И.О.)         (подпись)

 

                                       М.П. (при наличии)

 

_____________________________

* Официальный сайт Комиссии Таможенного союза http://www.tsouz.ru/, 21.10.2011.