Приложение N 50. Заявление

Приложение N 50
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 14 мая 2008 г. N 185

 

     Регистрационный номер: _________________ от _________
                       (заполняется лицензирующим органом)

 

                                             МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                      РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

 

<*> разработка

<*> хранение

<*> распределение

<*> производство

<*> перевозка

<*> приобретение

<*> изготовление

<*> отпуск

<*> использование

<*> переработка

<*> реализация

<*> уничтожение

 

     Регистрационный N ______________________________________,  выданного
_________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
на срок с _________________ по _________________
     в связи с:
     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
     <*> изменением наименования юридического лица
     <*> изменением места нахождения юридического лица
     <*> изменением  адресов  мест   осуществления   лицензируемого  вида
деятельности юридическим лицом
     <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

 

     Заявитель

 

 

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.

 

 

2.

Сокращенное наименование <*> (если имеется).

 

 

3.

Фирменное наименование <*>

 

 

4.

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).

 

 

5.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса).

1. Адрес: __________

Основание использования: _____

2. Вид обособленного объекта: ___________

 

1. Адрес: __________

Основание

использования: _____

Основание

изменения: _________

2. Вид обособленного объекта: ___________

 

6.

Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса).

 

 

7.

Государственный регистрационный номер

 

 

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан _____________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________

Бланк: серия ________

N ____________

 

Выдан _____________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________

Бланк: серия ________

N ___________

 

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

 

 

10.

Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

__________________

Адрес налоговой инспекции __________

Код подразделения

__________________

Адрес налоговой инспекции __________

 

П.

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

Выдан _____________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________

Бланк: серия ________

N ____________

 

 

Выдан _____________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________

Бланк: серия ________

N ____________

 

12.

Данные документа, подтверждающие внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц

Выдан _____________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________

Бланк: серия ________

N ____________

 

Выдан _____________

(орган, вьдавший документ)

Дата выдачи ________

Бланк: серия ________

N ____________

 

13.

Контактный телефон, факс

 

 

14.

Адрес электронной почты (при наличии)

 

 

 

     <*> Нужное указать.

 

В лице _________________________________________________________________,
               Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ______________________________________________,
просит   переоформить  документ,  подтверждающий   наличие   лицензии  на
осуществление  деятельности,  связанной с оборотом  психотропных веществ,
внесенных в Список III в  соответствии с Федеральным  законом от 8 января
1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".
     Копию  платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии
к  исполнению  платежа  (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение    заявления  о  переоформлении  документа,  подтверждающего
наличие    лицензии,   прилагаю.
Достоверность  представленных  сведений подтверждаю.

 

"__" _________ 20___ г. Руководитель организации-заявителя ______________
                                                          Ф.И.О., подпись
М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.