Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 50
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 14 мая 2008 г. N 185
Регистрационный номер: _________________ от _________
(заполняется лицензирующим органом)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
<*> разработка |
<*> хранение |
<*> распределение |
<*> производство |
<*> перевозка |
<*> приобретение |
<*> изготовление |
<*> отпуск |
<*> использование |
<*> переработка |
<*> реализация |
<*> уничтожение |
Регистрационный N ______________________________________, выданного
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _________________ по _________________
в связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением места нахождения юридического лица
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
|
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате |
Сведения о правопреемнике |
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. |
|
|
2. |
Сокращенное наименование <*> (если имеется). |
|
|
3. |
Фирменное наименование <*> |
|
|
4. |
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса). |
|
|
5. |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса). |
1. Адрес: __________ Основание использования: _____ 2. Вид обособленного объекта: ___________
|
1. Адрес: __________ Основание использования: _____ Основание изменения: _________ 2. Вид обособленного объекта: ___________
|
6. |
Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса). |
|
|
7. |
Государственный регистрационный номер |
|
|
8. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц |
Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ N ____________
|
Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ N ___________
|
9. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
10. |
Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделения __________________ Адрес налоговой инспекции __________ |
Код подразделения __________________ Адрес налоговой инспекции __________
|
П. |
Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе |
Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ N ____________
|
|
Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ N ____________
| |||
12. |
Данные документа, подтверждающие внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц |
Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ N ____________
|
Выдан _____________ (орган, вьдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ N ____________
|
13. |
Контактный телефон, факс |
|
|
14. |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
|
<*> Нужное указать.
В лице _________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ______________________________________________,
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ,
внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января
1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии
к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" _________ 20___ г. Руководитель организации-заявителя ______________
Ф.И.О., подпись
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.