Приложение 4. Поручение о проверке плательщика страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование

Приложение 4

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ________________________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации)

Поручение

от "___"___________________199___г.                               N______

     Настоящим поручается________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

_________________________________________________________________________

произвести проверку______________________________________________________

                      (наименование юридического или физического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по вопросам______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сроки проверки______________________________________________________

Права территориального фонда по контролю за своевременным и полным перечислением страховых взносов на обязательное медицинское страхование определены Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1.

Действительно по предъявлении служебного удостоверения личности.

Директор территориального фонда

(филиала) ОМС                       _____________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество, подпись)

(место печати)