Приложение 2. Соглашение о взаимозачетах

ГАРАНТ:

Настоящее соглашение фактически прекратило действие

См. типовую форму соглашения о предоставлении отсрочки (рассрочки) по страховым взносам (платежам) и начисленным пеням в фонды обязательного медицинского страхования, утвержденную приказом Федерального фонда ОМС от 31 января 2000 г. N 10

Приложение 2

Соглашение о взаимозачетах
по состоянию на _____________________________ 19___ г.

г. _______________________                         "___"___________19  г.

     1. Плательщик страховых взносов (платежей) на обязательное медицинс-

кое страхование _________________________________________________________

                 (полное наименование плательщика, регистрационный номер)

имеет просроченную кредиторскую задолженность перед _____________________

                                                      (наименование

_________________________________________________________________________

       территориального фонда обязательного медицинского страхования)

на общую сумму____________________________________________________рублей,

                             (сумма прописью)

в том числе: недоимка в сумме_____________________________________рублей,

                                        (сумма прописью)

пени в сумме______________________________________________________рублей,

                                (сумма прописью)

штраф в сумме ____________________________________________________рублей.

                                (сумма прописью)

     2. Медицинское учреждение______________________________________имеет

                                 (полное наименование учреждения)

кредиторскую задолженность  перед  плательщиком страховых взносов (плате-

жей) на обязательное медицинское страхование,  упомянутым в пункте первом

настоящего соглашения, на общую сумму __________________________ рублей.

                                          (сумма прописью)

     3. Страховая медицинская организация _______________________________

                                        (полное наименование организации)

имеет кредиторскую задолженность перед медицинским учреждением,  упомяну-

тым в пункте втором настоящего соглашения, на общую сумму _______________

______________________________рублей.

        (сумма прописью)

     4. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, упо-

мянутый  в пункте первом настоящего соглашения, имеет кредиторскую задол-

женность перед  страховой медицинской  организацией,  упомянутой в пункте

третьем настоящего соглашения, на общую сумму ___________________________

                                                     (сумма прописью)

рублей.

     Вышепоименованные стороны пришли к следующему соглашению:

     1. Территориальному фонду обязательного медицинского страхования за-

честь в уплату страховых взносов  (платежей)  на обязательное медицинское

страхование _____________________________________________________________

                               (сумма прописью)

рублей от плательщика страховых взносов (платежей) на обязательное  меди-

цинское страхование_____________________________________________________,

                         (полное наименование плательщика)

     2. Территориальному  фонду  обязательного  медицинского страхования,

страховой медицинской  организации  и  медицинскому  учреждению зачесть в

объемы финансирования из средств территориального фонда__________________

                                                        (сумма прописью)

рублей.

     3. Медицинскому учреждению и плательщику страховых  взносов  (плате-

жей) на обязательное  медицинское страхование принять к взаимозачету кре-

диторскую задолженность на общую сумму__________________________рублей.

                                            (сумма прописью)

     В связи с этим остаток кредиторской задолженности на _________19__г.

составил:

     *Плательщика страховых взносов на обязательное медицинское страхова-

ние перед территориальным фондом на общую сумму___________________рублей,

                                                 (сумма прописью)

в том числе: недоимка в сумме________________________рублей, пени в сумме

                                  (сумма прописью)

________________рублей, штраф в сумме ___________________________ рублей.

(сумма прописью)                             (сумма прописью)

     *Медицинского  учреждения  перед  плательщиком  страховых взносов на

обязательное медицинское страхование на общую сумму______________________

                                                      (сумма прописью)

рублей.

     *Страховой медицинской организации перед медицинским учреждением  на

общую сумму__________________________рублей.

               (сумма прописью)

     *Территориального фонда обязательного медицинского страхования перед

страховой медицинской организацией на общую сумму_________________рублей.

                                                  (сумма прописью)

     Исполнительный директор

     территориального фонда            _______________  _________________

                                         (подпись)       (Фамилия, И. О.)

М.П. Главный бухгалтер                 _______________  _________________

                                         (подпись)       (Фамилия, И. О.)

     Руководитель                      _______________  _________________

     (наименование плательщика)          (подпись)       (Фамилия, И. О.)

М.П.

     Главный бухгалтер                 _______________  _________________

                                         (подпись)       (Фамилия, И. О.)

     Руководитель медицинского

     учреждения                        _______________  _________________

                                         (подпись)       (Фамилия, И. О.)

М.П.

     Главный бухгалтер                 _______________  _________________

                                         (подпись)       (Фамилия, И. О.)

     Директор страховой

     медицинской организации           _______________  _________________

                                         (подпись)       (Фамилия, И. О.)

М.П.

     Главный бухгалтер                 _______________  _________________

                                         (подпись)       (Фамилия, И. О.)