Приложение 4. Акт претензий по оплате медицинских услуг (помощи)

Приложение 4

                                  Акт

            претензий по оплате медицинских услуг (помощи)

     "______"___________199__г.    N _______________

     1. Ф.И.О. врача-эксперта ___________________________________________

     ____________________________________________________________________

                  (наименование проверяющей организации)

     2. Наименование медицинского учреждения ____________________________

     3. Номер счета за оплату медицинской помощи ________________________

     4. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес ___________________________

     ____________________________________________________________________

     5. Номер и серия полиса ____________________________________________

     6. Номер истории болезни __________________________________________

     7. Клинический диагноз

     - основного заболевания ____________________________________________

     - сопутствующего заболевания _______________________________________

     - осложнения ______________________________________________________

     8. Код стандартов качества оказания медицинской помощи

     - основного заболевания ____________________________________________

     - сопутствующего заболевания _______________________________________

     9. Срок лечения с ______________________ по ________________________

     10. Стоимость лечения ______________________________________________

     11. Ф.И.О. лечащего врача __________________________________________

     II. Экспертиза

    /-------------------------------------------------------------------\

    |NN  |  Этапы лечеб-  | Стоимость   |  Фактическая  | Завышение     |

    |п/п |  но-диагно-    | по стандар- |  стоимость    | стоимости     |

    |    |  стического    | там качест- |  лечения      | лечения       |

    |    |  процесса      | ва          |               |               |

    |----+----------------+-------------+---------------+---------------|

    | 1  |       2        |      3      |      4        |       5       |

    \-------------------------------------------------------------------/

     1.

     и т.д.

     ____________________________________________________________________

     Итого:

     ____________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

     III. Заключение эксперта:

     (краткий перечень недостатков) _____________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     IV. Подлежит возврату в связи с завышением тарифа на медицинские ус-

луги  ___________________________________________________________________

       (сумма цифрами и прописью)

     Гл. врач ___________ (Ф.И.О.)   Эксперт ТФОМС (СМО)

              (подпись)              ________________ (Ф.И.О.)

                                        (подпись)

     Экономист ____________ (Ф.И.О.)

                (подпись)