Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Временное положение о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за предоставленную иногородним гражданам Российской Федерации медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования (утв. Федеральным фондом ОМС 19 октября 1994 г. N 01-1943) (утратило силу)
- Приложение 3. Реестр счетов по оплате медицинских услуг
Приложение 3. Реестр счетов по оплате медицинских услуг
Приложение 3
Реестр
счетов по оплате медицинских услуг, оказанных на ___________________
____________________________________________________________________
(наименование территории)
застрахованным на __________________________________________________
(наименование территории)
за период с __________________ по ___________________
/--------------------------------------------------------------------\
|NN |Ф.И.О. |N полиса| Наименование |Дата | Пол |Индекс, |Дата |
|счета | | | страховой |рожде-| |домашний |начала|
| | | | организации |ния | |адрес |леч-я |
| | | | | | | |(обс- |
| | | | | | | |ледо- |
| | | | | | | |вания)|
|------+-------+--------+--------------+------+-----+---------+------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
\--------------------------------------------------------------------/
/--------------------------------------------------------------------\
|Дата |Наимено-| Диагноз | Исход |Код ус- |Тариф |Сумма| Наимено-|
|оконча- |вание | и код | лече- |луги в |на |к оп-| вание |
|ния |услуги | по МКБ-9 | ния |прейс- |услу- |лате | мед. ус-|
|лече- | | | |куранте |гу | | луги и |
|ния | | | |(МЭС, | | | насел. |
|(обс- | | | |КСГ) | | | пункта |
|ледо- | | | | | | | |
|вания) | | | | | | | |
|--------+--------+----------+-------+--------+------+-----+---------|
| 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
\--------------------------------------------------------------------/
М.П. ______________ Исполнительный директор ТФОМС
(подпись)
___________________ Гл. бухгалтер ТФОМС
(подпись)