Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение 2. Реестр счетов по оплате медицинских услуг, оказанных иногородним гражданам

Приложение 2

 

                             Реестр счетов 
        по оплате медицинских услуг, оказанных иногородним гражданам 

 

       ______________________________________________________________
                       (наименование учреждения)
     за период с ___________ по __________________

 

    /-------------------------------------------------------------------\
    |NN    | Ф.И.О. |N по- |Наименова-   |Дата   |Пол |Индекс,  |Дата   |
    |счета |        |лиса  |ние стра-    |рожде- |    |домашний |начала |
    |      |        |      |ховой ор-    |ния    |    |адрес    |леч-я  |
    |      |        |      |ганизации    |       |    |         |(обс-  |
    |      |        |      |             |       |    |         |лед.)  |
    |------+--------+------+-------------+-------+----+---------+-------|
    |  1   |    2   |  3   |   4         | 5     | 6  |    7    |   8   |
    \-------------------------------------------------------------------/
    /-------------------------------------------------------------------\
    |Дата  |Наиме- |Диаг-  |Исход   |Код       |Тариф     |Сумма        |
    |оконч.|нова-  |ноз и  |лечения |услуги    |на услугу |к оплате     |
    |леч-я |ние    |код по |        |в прейс-  |          |             |
    |(обс- |услуги |МКБ-9  |        |куранте   |          |             |
    |лед.) |       |       |        |(МЭС, КСТ)|          |             |
    |------+-------+-------+--------+----------+----------+-------------|
    |   9  |  10   |   11  |   12   |   13     |0    14   |    15       |
    \-------------------------------------------------------------------/

 

     М.П. _______________ Гл.врач             __________ Гл.бухгалтер
            (подпись)                         (подпись)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.