Приложение 2. Реестр счетов по оплате медицинских услуг, оказанных иногородним гражданам

Приложение 2

                             Реестр счетов 

        по оплате медицинских услуг, оказанных иногородним гражданам 

       ______________________________________________________________

                       (наименование учреждения)

     за период с ___________ по __________________

    /-------------------------------------------------------------------\

    |NN    | Ф.И.О. |N по- |Наименова-   |Дата   |Пол |Индекс,  |Дата   |

    |счета |        |лиса  |ние стра-    |рожде- |    |домашний |начала |

    |      |        |      |ховой ор-    |ния    |    |адрес    |леч-я  |

    |      |        |      |ганизации    |       |    |         |(обс-  |

    |      |        |      |             |       |    |         |лед.)  |

    |------+--------+------+-------------+-------+----+---------+-------|

    |  1   |    2   |  3   |   4         | 5     | 6  |    7    |   8   |

    \-------------------------------------------------------------------/

    /-------------------------------------------------------------------\

    |Дата  |Наиме- |Диаг-  |Исход   |Код       |Тариф     |Сумма        |

    |оконч.|нова-  |ноз и  |лечения |услуги    |на услугу |к оплате     |

    |леч-я |ние    |код по |        |в прейс-  |          |             |

    |(обс- |услуги |МКБ-9  |        |куранте   |          |             |

    |лед.) |       |       |        |(МЭС, КСТ)|          |             |

    |------+-------+-------+--------+----------+----------+-------------|

    |   9  |  10   |   11  |   12   |   13     |0    14   |    15       |

    \-------------------------------------------------------------------/

     М.П. _______________ Гл.врач             __________ Гл.бухгалтер

            (подпись)                         (подпись)