Приложение N 1. Заявление о назначении страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием, происшедшим/полученным в период работы

Приложение N 1

к Временному порядку назначения

и осуществления страховых выплат

по обязательному социальному страхованию

от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний

в исполнительных органах

Фонда социального страхования

Российской Федерации

                            В ___________________________________________

                              (наименование исполнительного органа Фонда)

                            от __________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            проживающего по адресу ______________________

                            _____________________________________________

                            Дата рождения _______________________________

                            Паспорт серия ____________ N ________________

                            выдан _______________________________________

                            (наименование органа, выдавшего паспорт, дата

                            выдачи)

Заявление

     Прошу назначить мне страховые выплаты в связи с  несчастным  случаем

на производстве / профессиональным заболеванием, происшедшим / полученным

в период работы в _______________________________________________________

                                                        (наименование

_________________________________________________________________________

                 страхователя - причинителя вреда)

В настоящее время работаю в _______________________________ / не работаю.

Выплаты прошу направлять

почтовым переводом по адресу ____________________________________________

на лицевой счет N ____________________ в ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мне  известно,  что в соответствии со статьей 19 Федерального закона

от  24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от

несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных   заболеваний"

застрахованные  несут  ответственность в соответствии с законодательством

Российской  Федерации  за  достоверность  и своевременность представления

сведений  о  наступлении  обстоятельств,   влекущих   изменение  размеров

страховых выплат или прекращение страховых выплат.

     Об   увольнении   с   работы,  перемене  места  жительства  обязуюсь

своевременно сообщать отделению Фонда социального страхования Российской

Федерации.

"__" _________________                             ______________________

         (дата)                                      (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

    Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением ___

документов приняты "__" ________________, зарегистрированы под N ________

    Недостающие документы должны быть представлены до ___________________

М.П. ______________________________              ________________________

                (должность,                      подпись работника,

                                                 принявшего документы)

                                                                   Оборот

Перечень
документов, приложенных к заявлению

1) акт о несчастном случае на производстве .....

2) акт о профессиональном заболевании .....

3) решение суда об установлении факта несчастного случая на производстве .....

4) заключение учреждения МСЭ о степени утраты профессиональной трудоспособности .....

5) справка о заработке (доходе) .....

6) справка о периоде выплаты пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием .....

7) трудовая книжка .....

8) трудовой договор (контракт) .....

9) гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов .....

10) .....

Подпись ________________

Сведения о дополнительно представленных документах

N п/п	Наименование документа	Дата представления	Подпись работника исполнитель- ного органа Фонда