Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 2. Заявление о назначении страховых выплат в связи с потерей кормильца

Приложение N 2

к Временному порядку назначения

и осуществления страховых выплат

по обязательному социальному страхованию

от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний

в исполнительных органах

Фонда социального страхования

Российской Федерации

 

                            В ___________________________________________
                              (наименование исполнительного органа Фонда)
                            от __________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)
                            проживающего по адресу ______________________
                            Дата рождения _______________________________
                            Паспорт серия ____________ N ________________
                            выдан _______________________________________
                                 (наименование органа, выдавшего паспорт,
                                  дата выдачи)

 

Заявление

 

     Прошу назначить мне страховые выплаты в связи со смертью ___________
_______________________________________________________________________ в
(Фамилия,  имя,  отчество пострадавшего, умершего в результате страхового
случая)
результате   несчастного   случая   на   производстве / профессионального
заболевания, происшедшего / полученного в период работы в _______________
______________________________. (наименование страхователя)
Являюсь _________________________________________________________________
                (степень родства или иные отношения с пострадавшим)
умершего.  Ко дню смерти находился(лась) на его иждивении / имел(а) право
на получение содержания в связи с _______________________________________
                                                    (основание для
________________________________________________________________________.
назначения страховых выплат-нетрудоспособность, уход и др.)
Выплаты прошу направлять
почтовым переводом по адресу ____________________________________________
на лицевой счет N ____________________ в ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" лица, имеющие право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров страховых выплат или прекращение страховых выплат.

О перемене места жительства, иных обстоятельствах, влекущих изменение размеров страховых выплат, обязуюсь своевременно сообщать отделению Фонда социального страхования Российской Федерации.

 

"__" _________________                             ______________________
         (дата)                                      (подпись заявителя)
_________________________________________________________________________
Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением _______
документов приняты "__" ________________, зарегистрированы под N ________
      Недостающие документы должны быть представлены до "__" _______

 

М.П. ______________________________                 _____________________
                  (должность,                          подпись работника,
                                                    принявшего документы)

 

                                                                   Оборот

 

Перечень
документов, приложенных к заявлению

 

1) акт о несчастном случае на производстве .....

2) акт о профессиональном заболевании .....

3) свидетельство о смерти пострадавшего .....

4) трудовая книжка или трудовой договор (контракт) .....

5) гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов .....

6) справка о заработке (доходе) пострадавшего .....

7) свидетельство о рождении ребенка .....

8) справка о составе семьи умершего с указанием иждивенцев .....

9) решение суда об установлении факта нахождения на иждивении

10) справка учреждения МСЭ об установлении инвалидности .....

11) справка жилищно-эксплуатационного органа об осуществлении ухода за детьми, не достигшими возраста 14 лет, либо лицами, нуждающимися в постоянном уходе .....

12) справка учебного учреждения .....

13) справка лечебного учреждения о нуждаемости в постороннем уходе .....

14) .....

15) .....

 

Подпись ________________

Сведения о дополнительно представленных документах

 

N
п/п
Наименование документа Дата
представления
Подпись работника исполнитель-
ного органа Фонда
       
       

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.