Приложение N 2. Заявление о назначении страховых выплат в связи с потерей кормильца

Приложение N 2

к Временному порядку назначения

и осуществления страховых выплат

по обязательному социальному страхованию

от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний

в исполнительных органах

Фонда социального страхования

Российской Федерации

                            В ___________________________________________

                              (наименование исполнительного органа Фонда)

                            от __________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            проживающего по адресу ______________________

                            Дата рождения _______________________________

                            Паспорт серия ____________ N ________________

                            выдан _______________________________________

                                 (наименование органа, выдавшего паспорт,

                                  дата выдачи)

Заявление

     Прошу назначить мне страховые выплаты в связи со смертью ___________

_______________________________________________________________________ в

(Фамилия,  имя,  отчество пострадавшего, умершего в результате страхового

случая)

результате   несчастного   случая   на   производстве / профессионального

заболевания, происшедшего / полученного в период работы в _______________

______________________________. (наименование страхователя)

Являюсь _________________________________________________________________

                (степень родства или иные отношения с пострадавшим)

умершего.  Ко дню смерти находился(лась) на его иждивении / имел(а) право

на получение содержания в связи с _______________________________________

                                                    (основание для

________________________________________________________________________.

назначения страховых выплат-нетрудоспособность, уход и др.)

Выплаты прошу направлять

почтовым переводом по адресу ____________________________________________

на лицевой счет N ____________________ в ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" лица, имеющие право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров страховых выплат или прекращение страховых выплат.

О перемене места жительства, иных обстоятельствах, влекущих изменение размеров страховых выплат, обязуюсь своевременно сообщать отделению Фонда социального страхования Российской Федерации.

"__" _________________                             ______________________

         (дата)                                      (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением _______

документов приняты "__" ________________, зарегистрированы под N ________

      Недостающие документы должны быть представлены до "__" _______

М.П. ______________________________                 _____________________

                  (должность,                          подпись работника,

                                                    принявшего документы)

                                                                   Оборот

Перечень
документов, приложенных к заявлению

1) акт о несчастном случае на производстве .....

2) акт о профессиональном заболевании .....

3) свидетельство о смерти пострадавшего .....

4) трудовая книжка или трудовой договор (контракт) .....

5) гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов .....

6) справка о заработке (доходе) пострадавшего .....

7) свидетельство о рождении ребенка .....

8) справка о составе семьи умершего с указанием иждивенцев .....

9) решение суда об установлении факта нахождения на иждивении

10) справка учреждения МСЭ об установлении инвалидности .....

11) справка жилищно-эксплуатационного органа об осуществлении ухода за детьми, не достигшими возраста 14 лет, либо лицами, нуждающимися в постоянном уходе .....

12) справка учебного учреждения .....

13) справка лечебного учреждения о нуждаемости в постороннем уходе .....

14) .....

15) .....

Подпись ________________

Сведения о дополнительно представленных документах

N п/п	Наименование документа	Дата представления	Подпись работника исполнитель- ного органа Фонда