Постановлением Правительства РФ от 26 февраля 2004 г. N 110 приложение 19 к настоящему постановлению изложено в новой редакции
О порядке заполнения настоящей формы см. Методические разъяснения, утвержденные приказом ФНС России от 1 ноября 2004 г. N САЭ-3-09/16@
См. форму N Р24001 в редакторе MS-Excel и образец заполнения данной формы
Приложение N 19
к постановлению Правительства РФ
от 19 июня 2002 г. N 439
(в редакции постановления Правительства РФ
от 26 февраля 2004 г. N 110)
/-----------\
Форма N|Р|2|4|0|0|1|
\-----------/
/-----------\
В _________________________________________________ | |
(наименование регистрирующего органа) \-----------/
(код)
Заявление
о внесении изменений в сведения об индивидуальном предпринимателе,
содержащиеся в Едином государственном реестре
индивидуальных предпринимателей
/-----------------------------------------------------------------------\
| 1. |Данные индивидуального предпринимателя (на русском языке) |
|------+----------------------------------------------------------------|
| 1.1. |Фамилия | |
|------+------------------------+---------------------------------------|
| 1.2. |Имя | |
|------+------------------------+---------------------------------------|
| 1.3. |Отчество (при наличии) | |
|------+----------------------------------------------------------------|
| 1.4. |Основной государственный |
| |регистрационный номер /-----------------------------|
| |записи о государственной | | | | | | | | | | | | | | | |
| |регистрации \-----------------------------|
| |индивидуального |
| |предпринимателя (ОГРНИП) |
|------+----------------------------------------------------------------|
| 1.5. |Дата регистрации | |
|------+-------------------------+--------------------------------------|
| 1.6. |ИНН | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------------/
2. | Причина внесения изменений (нужное отметить знаком - V) |
2.1. | В связи с изменением данных, /---\ содержащихся в государственном реестре | | \---/ |
2.2. | В связи с ошибками, допущенными в ранее /---\ представленных документах* | | \---/ ОГРНИП или ГРНИП, при /----------------------------- внесении которого в ЕГРИП | | | | | | | | | | | | | | | были допущены ошибки \----------------------------- |
______________________________
* При внесении указанных изменений прикладывается подписанное заявителем соответствующее заявление и листы приложений к заявлению, в которых были допущены ошибки. Заполняются только те разделы, в пунктах которых содержится ошибка
/---\
Страница |0|2|
\---/
/-----------\
Форма N|Р|2|4|0|0|1|
\-----------/
3. | Изменения вносятся в (нужное отметить знаком - V) |
3.1. | Сведения о физическом лице, /---\ (при наличии данных зарегистрированном в качестве | | изменений сведения индивидуального предпринимателя \---/ указываются в листе А) |
3.2. | Сведения о гражданстве /---\ (при наличии данных | | изменений сведения \---/ указываются в листе Б) |
3.3. | Сведения о месте жительства /---\ (при наличии данных физического лица, зарегистрирован- | | изменений сведения ного в качестве индивидуального \---/ указываются в листе В) предпринимателя |
3.4. | Сведения о данных основного /---\ (При наличии данных документа, удостоверяющего | | изменений сведения личность гражданина Российской \---/ указываются в листе Г) Федерации на территории Российской Федерации |
3.5. | Сведения о данных документа, /---\ (при наличии данных удостоверяющего личность | | изменений сведения иностранного гражданина или лица \---/ указываются в листе Д) без гражданства |
3.6. | Сведения о данных документа, /---\ (при наличии данных подтверждающего право физического | | изменений сведения лица временно или постоянно \---/ указываются в листе Е) проживать на территории Российской Федерации |
3.7. | Сведения об основании приобретения /---\ (при наличии данных дееспособности несовершеннолетним | | изменений сведения \---/ указываются в листе Ж) |
3.8. | Сведения о регистрации до 1 января (при наличии данных 2004 года изменений сведения указываются в листе З) |
3.9. | Сведения о видах экономической /---\ (при наличии данных деятельности | | изменений сведения \---/ указываются в листе И, К) |
3.10. | Иные сведения /---\ (при наличии данных | | изменений сведения \---/ указываются в произвольной форме) |
4. | Представлены копии документов, подтверждающих изменение ранее внесенных в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей сведений об индивидуальном предпринимателе Перечень документов указывается в листе Л Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны и соответствуют представленным документам /--------------------\ Заявитель| | \--------------------/ (подпись) |
|||||||||||||||||||||||
Контактный телефон | ||||||||||||||||||||||||
4.1. | Код | 4.2. | Теле- фон |
4.3. | Факс |
5. | Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства Российской Федерации о нотариате" |
||||||||||||
5.1. | Подпись заявителя свидетельствую Нотариус /--------------------------\ М.П. | | \--------------------------/ (подпись) |
||||||||||||
5.2. | ИНН нотариуса | | |
/---\
Страница |0|3|
\---/
/-----------\
Форма N|Р|2|4|0|0|1|
\-----------/
6. | Заполняется должностным лицом регистрирующего органа | |
6.1. | 6.1.1. Документы представлены Непосредственно Почтовым отправлением /---\ /---\ | | | | \---/ \---/ (нужное отметить знаком - V) 6.1.2. Дата получения документов регистрирующим органом "____" "_____________" "_________" число месяц год 6.1.3. Входящий номер ______________________ |
|
6.2. | 6.2.1. Расписка в получении документов Выдана непосредственно Направлена по почте /---\ /---\ | | | | \---/ \---/ (нужное отметить знаком - V) |
|
6.2.2. Должность работника регистрирующего органа |
||
6.2.3. Фамилия | ||
6.2.4. Имя | ||
6.2.5. Отчество | ||
_______________________ (подпись) |
/---\
Страница | | |
\---/
/-----------\
Форма N|Р|2|4|0|0|1|
\-----------/
Лист А
Сведения о физическом лице, зарегистрированном в качестве индивидуального
предпринимателя
1. | Данные индивидуального предпринимателя на русском языке | |
1.1. | Фамилия | |
1.2. | Имя | |
1.3. | Отчество (при наличии) |
2. | Данные индивидуального предпринимателя (заполняются латинскими буквами)* |
|
2.1. | Фамилия | |
2.2. | Имя | |
2.3. | Отчество (при наличии) |
3. | Пол |
4. | Сведения о рождении | |
4.1. | Дата рождения | |
4.2. | Место рождения |
/--------------\
Заявитель| |
\--------------/
(подпись)
______________________________
* Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
/---\
Страница | | |
\---/
/-----------\
Форма N|Р|2|4|0|0|1|
\-----------/
Лист Б
Сведения о гражданстве
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
1. | Гражданин Иностранный Лицо без Российской Федерации Гражданин гражданства /--\ /--\ /--\ | | | | | | \--/ \--/ \--/ (нужное отметить знаком - V) |
|
2. | Страна, гражданином которой является физическое лицо* |
/--------------\
Заявитель| |
\--------------/
(подпись)
______________________________
* Заполняется иностранным гражданином
/---\
Страница | | |
\---/
/-----------\
Форма N|Р|2|4|0|0|1|
\-----------/
Лист В
Сведения о месте жительства физического лица, зарегистрированного в
качестве индивидуального предпринимателя
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
1. | Место жительства в Российской Федерации | |
1.1. | Почтовый индекс | |
1.2. | Субъект Российской Федерации |
|
1.3. | Район | |
1.4. | Город | |
1.5. | Населенный пункт | |
1.6. | Улица (проспект, переулок и т.д.) |
|
1.7. | Номер дома (владение) | |
1.8. | Корпус (строение) | |
1.9. | Квартира (офис) |
2. | Контактный телефон | |||||||||||||||||||||||
2.1. | Код | 2.2. | Теле- фон |
2.3. | Факс |
/--------------\
Заявитель| |
\--------------/
(подпись)
/---\
Страница | | |
\---/
/-----------\
Форма N|Р|2|4|0|0|1|
\-----------/
Лист Г
Сведения о данных основного документа,
удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации
на территории Российской Федерации*
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
1. | Вид документа, удостоверяющего личность | |||||||||
2. | Серия | 3. | Номер | 4. | Дата выдачи | |||||
5. | Кем выдан | |||||||||
6. | Код подразделения | - |
/--------------\
Заявитель| |
\--------------/
(подпись)
______________________________
* Заполняется гражданином Российской Федерации
/---\
Страница | | |
\---/
/-----------\
Форма N|Р|2|4|0|0|1|
\-----------/
Лист Д
Сведения о данных документа, удостоверяющего личность
иностранного гражданина или лица без гражданства*
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
1. | Вид документа | |
2. | Номер документа | |
3. | Дата выдачи | |
4. | Кем выдан |
/--------------\
Заявитель| |
\--------------/
(подпись)
______________________________
* Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства
/---\
Страница | | |
\---/
/-----------\
Форма N|Р|2|4|0|0|1|
\-----------/
Лист Е
Сведения о данных документа, подтверждающего право физического лица
временно или постоянно проживать на территории Российской Федерации*
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
1. | Вид на жительство Разрешение на временное проживание /---\ /---\ | | | | \---/ \---/ (нужное отметить знаком - V) |
||
2. | Номер документа | ||
3. | Дата принятия | ||
4. | Кем выдан | ||
5. | Срок действия разрешения | ||
6. | Действителен по (для вида на жительство) |
/--------------\
Заявитель| |
\--------------/
(подпись)
______________________________
* Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства
/---\
Страница | | |
\---/
/-----------\
Форма N|Р|2|4|0|0|1|
\-----------/
Лист Ж
Сведения об основании приобретения дееспособности несовершеннолетним*
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
1. | Наличие согласия Вступле- Принятие судом Принятие органами родителей, ние решения об опеки и усыновителей или в брак объявлении попечительства попечителя на физического лица решения об осуществление полностью объявлении предпринимательс- дееспособным физического лица кой деятельности полностью дееспособным /---\ /---\ /---\ /---\ | | | | | | | | \---/ \---/ \---/ \---/ (нужное отметить знаком - V) |
||
2. | Вид документа, подтверждающего приобретение дееспособности несовершеннолетним |
||
3. | Номер документа | ||
4. | Дата выдачи | ||
5. | Кем выдан |
/--------------\
Заявитель| |
\--------------/
(подпись)
______________________________
* Заполняется в случае, если физическое лицо является несовершеннолетним
/---\
Страница | | |
\---/
/-----------\
Форма N|Р|2|4|0|0|1|
\-----------/
Лист З
Сведения о регистрации до 1 января 2004 года
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
1. | Регистрационный номер | ||||||||||||
2. | Дата регистрации | ||||||||||||
3. | Наименование регистрирующего органа |
||||||||||||
4. | ИНН |
/--------------\
Заявитель| |
\--------------/
(подпись)
/---\
Страница | | |
\---/
/-----------\
Форма N|Р|2|4|0|0|1|
\-----------/
Лист И
Сведения о видах экономической деятельности, подлежащие внесению в ЕГРИП*
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
/-----------------------------------------------------------------------\
| N | Код по ОКВЭД** Наименование вида деятельности |
|---+-------------------------------------------------------------------|
| | *** |
| | /-----------------------\ |
| | | | |. | | |. | | | |
| | \-----------------------/ |
| | |
|---+-------------------------------------------------------------------|
| | |
| | /-----------------------\ |
| | | | |. | | |. | | | |
| | \-----------------------/ |
| | |
|---+-------------------------------------------------------------------|
| | |
| | /-----------------------\ |
| | | | |. | | |. | | | |
| | \-----------------------/ |
| | |
|---+-------------------------------------------------------------------|
| | |
| | /-----------------------\ |
| | | | |. | | |. | | | |
| | \-----------------------/ |
| | |
|---+-------------------------------------------------------------------|
| | |
| | /-----------------------\ |
| | | | |. | | |. | | | |
| | \-----------------------/ |
| | |
|---+-------------------------------------------------------------------|
| | |
| | /-----------------------\ |
| | | | |. | | |. | | | |
| | \-----------------------/ |
| | |
|---+-------------------------------------------------------------------|
| | |
| | /-----------------------\ |
| | | | |. | | |. | | | |
| | \-----------------------/ |
| | |
|---+-------------------------------------------------------------------|
| | |
| | /-----------------------\ |
| | | | |. | | |. | | | |
| | \-----------------------/ |
| | |
|---+-------------------------------------------------------------------|
| | |
| | /-----------------------\ |
| | | | |. | | |. | | | |
| | \-----------------------/ |
| | |
|---+-------------------------------------------------------------------|
| | |
| | /-----------------------\ |
| | | | |. | | |. | | | |
| | \-----------------------/ |
| | |
\-----------------------------------------------------------------------/
/--------------\
Заявитель| |
\--------------/
(подпись)
______________________________
* Указываются все виды экономической деятельности юридического лица, подлежащие внесению в ЕГРИП. Если количество видов деятельности больше 10, то заполняется второй лист И, больше 20 - третий лист И и т.д.
** Указывается не менее трех цифровых знаков Общероссийского классификатора видов экономической деятельности
*** Первая строка предназначена для отражения сведений по основному виду экономической деятельности и заполняется только в случае его внесения в ЕГРИП
/---\
Страница | | |
\---/
/-----------\
Форма N|Р|2|4|0|0|1|
\-----------/
Лист К
Сведения о видах экономической деятельности, подлежащие
исключению из ЕГРИП*
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
/-----------------------------------------------------------------------\
| N | Код по ОКВЭД** | Наименование вида деятельности |
|---+-------------------------------------------------------------------|
| | *** |
| | /-----------------------\ |
| | | | |. | | |. | | | |
| | \-----------------------/ |
| | |
|---+-------------------------------------------------------------------|
| | |
| | /-----------------------\ |
| | | | |. | | |. | | | |
| | \-----------------------/ |
| | |
|---+-------------------------------------------------------------------|
| | |
| | /-----------------------\ |
| | | | |. | | |. | | | |
| | \-----------------------/ |
| | |
|---+-------------------------------------------------------------------|
| | |
| | /-----------------------\ |
| | | | |. | | |. | | | |
| | \-----------------------/ |
| | |
|---+-------------------------------------------------------------------|
| | |
| | /-----------------------\ |
| | | | |. | | |. | | | |
| | \-----------------------/ |
| | |
|---+-------------------------------------------------------------------|
| | |
| | /-----------------------\ |
| | | | |. | | |. | | | |
| | \-----------------------/ |
| | |
|---+-------------------------------------------------------------------|
| | |
| | /-----------------------\ |
| | | | |. | | |. | | | |
| | \-----------------------/ |
| | |
|---+-------------------------------------------------------------------|
| | |
| | /-----------------------\ |
| | | | |. | | |. | | | |
| | \-----------------------/ |
| | |
|---+-------------------------------------------------------------------|
| | |
| | /-----------------------\ |
| | | | |. | | |. | | | |
| | \-----------------------/ |
| | |
|---+-------------------------------------------------------------------|
| | |
| | /-----------------------\ |
| | | | |. | | |. | | | |
| | \-----------------------/ |
| | |
\-----------------------------------------------------------------------/
/--------------\
Заявитель| |
\--------------/
(подпись)
______________________________
* Указываются все виды экономической деятельности, подлежащие исключению из ЕГРИП. Если количество видов деятельности больше 10, то заполняется второй лист К, больше 20 - третий лист К и т.д.
** Указывается не менее трех цифровых знаков Общероссийского классификатора видов экономической деятельности
*** Первая строка предназначена для отражения сведений по основному виду экономической деятельности и заполняется только в случае его исключению из ЕГРИП
/-----------\
Форма N|Р|2|4|0|0|1|
\-----------/
Лист Л
Расписка
в получении документов, представленных индивидуальным предпринимателем
в регистрирующий орган для внесения изменений в сведения об
индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном
реестре индивидуальных предпринимателей
Настоящим удостоверяется, что индивидуальный предприниматель
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представил, а регистрирующий орган ______________________________________
(наименование регистрирующего органа)
получил "_____" "________________" "___" вх. N ____________ нижеследующие
(число) (месяц (прописью)) (год)
документы
N | Наименование документа (заполнить соответствующую(ие) строку(и) |
Документы представлены | |
На бумажных носителях (количество листов) |
На электронных носителях (наименование файла) |
||
1 | 2 | 3 | 4 |
1. | Заявление (с приложениями) | ||
2. | Копия основного документа физического лица, удостоверяющего личность указанного лица как гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации*(1) |
||
3. | Копия документа, установленного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина*(2) |
||
4. | Копия документа, предусмотренного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства*(3) |
||
5. | Копия свидетельства о рождении физического лица или копия иного документа, подтверждающего дату и место рождения указанного лица в соответствии с законодательством Российской Федерации или международным договором Российской Федерации*(4) |
||
6. | Копия документа, подтверждающего право физического лица, регистрируемого в качестве индивидуального предпринимателя, временно или постоянно проживать в Российской Федерации*(2), *(3) |
||
7. | Подлинник или копия документа, подтверждающего в установленном законодательством Российской Федерации порядке адрес места жительства физического лица в Российской Федерации*(2), *(3) |
/---\
Страница |0|2|
\---/
/-----------\
Форма N|Р|2|4|0|0|1|
\-----------/
Лист Л
8. | Сведения об электронном носителе | |
8.1. | Наименование носителя | |
8.2. | Количество |
9. | Регистрирующий орган | |
9.1. | Должность работника регистрирующего органа |
|
9.2. | Фамилия | |
9.3. | Имя | |
9.4. | Отчество | |
/---------------------------------------------- | \---------------------------------------------- М.П. (подпись) |
______________________________
*(1) Заполняется в случае, если физическое лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя, является гражданином Российской Федерации
*(2) Заполняется в случае, если физическое лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя, является иностранным гражданином
*(3) Заполняется в случае, если физическое лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя, является лицом без гражданства
*(4) Заполняется в случае, если представленная копия документа, удостоверяющего личность физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, не содержит сведений о дате и месте рождения указанного лица