Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Минтруда РФ от 24 октября 2002 г. N 73 "Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение N 1. Формы документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве (формы 1-9)
Приложение N 1. Формы документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве (формы 1-9)
Информация об изменениях:
Приказом Минтруда России от 20 февраля 2014 г. N 103н в приложение внесены изменения
Приложение N 1
к постановлению Минтруда РФ
от 24 октября 2002 г. N 73
Формы
документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве (формы 1-9)
С изменениями и дополнениями от:
20 февраля 2014 г., 14 ноября 2016 г.
ГАРАНТ:
О формах документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве, см. также приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 апреля 2005 г. N 275
Форма 1
Извещение
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном
случае со смертельным исходом)*
1._______________________________________________________________________
(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность/
_________________________________________________________________________
код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/, место нахождения
_________________________________________________________________________
и юридический адрес; фамилия и инициалы работодателя - физического лица,
_________________________________________________________________________
его регистрационные данные, вид производства, адрес, телефон, факс)
2._______________________________________________________________________
(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа**,
_________________________________________________________________________
краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых
_________________________________________________________________________
произошел несчастный случай)
3. ______________________________________________________________________
(число пострадавших, в том числе погибших)
4._______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы и профессиональный статус**
_________________________________________________________________________
пострадавшего /пострадавших/, профессия /должность/,** возраст - при
_________________________________________________________________________
групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего
_________________________________________________________________________
отдельно)
5. ______________________________________________________________________
(характер** и тяжесть повреждений здоровья, полученных
_________________________________________________________________________
пострадавшим /пострадавшими/ - при групповых несчастных случаях
_________________________________________________________________________
указывается для каждого пострадавшего отдельно)
6._______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи
извещения)
7._______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения
_________________________________________________________________________
извещения)
------------------------------
* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
ГАРАНТ:
Коды выполнявшейся работы рекомендуем указывать по Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности (ОКПД 2) ОК 034-2014 (КПЕС 2008)
Коды профессий (должностей) см. в Общероссийском классификаторе профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов ОК 016-94 (ОКПДТР), Общих положениях единого тарифно-квалификационного справочника работ и профессий рабочих народного хозяйства СССР (утв. постановлением Госкомтруда СССР и Секретариата ВЦСПС от 31 января 1985 г. N 31/3-30), Квалификационном справочнике должностей руководителей, специалистов и других служащих (утв. постановлением Минтруда РФ от 21 августа 1998 г. N 37)
Характер повреждений здоровья указывается на основании медицинского заключения, выданного медицинским учреждением (организацией)
** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.
Информация об изменениях:
Приказом Минтруда России от 14 ноября 2016 г. N 640н в форму внесены изменения
Форма 2
Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
Утверждаю
________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя)
"_______"_______________________ 200_ г.
Печать (при наличии печати)
Акт N ___
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ______________________________________
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество
полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)
пострадавший ____________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ве-
_________________________________________________________________________
домственная и отраслевая принадлежность/код основного вида экономической
_________________________________________________________________________
деятельности по ОКВЭД/; фамилия, инициалы работодателя-физического лица)
Наименование структурного подразделения _________________________________
_________________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника ___________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая
принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество __________________________________________________
пол (мужской, женский) __________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________
профессиональный статус _________________________________________________
профессия (должность) ___________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ______________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай __________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__"_______________ 200_ г. по "__"_____________ 200_ г.
_________________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай: с "__"__________________ 200_ г. по
"__"__________ 200_ г. __________________________________________________
_________________________________________________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай __________________________
(число, месяц, год, N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай___________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _______
_________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации
рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера
рабочего места и класса (подкласса) условий труда ____________________*;
7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий тру-
да (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) ______
_____________*;
8. Обстоятельства несчастного случая
_________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
_________________________________________________________________________
описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе
расследования)
8.1. Вид происшествия ___________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
опьянения _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с
заключением по результатам освидетельствования, проведенного в
в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая ________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая ___________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками
на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых
актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований
_________________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
_________________________________________________________________________
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
_________________________________________________________________________
несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении
_________________________________________________________________________
факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины
_________________________________________________________________________
в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
_________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая
____________________________
(фамилии, инициалы, дата)
*Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по усло-
виям труда) не проводилась, в пункте 7.1 указывается "не проводилась",
пункт 7.2 не заполняется
ГАРАНТ:
См. форму Н-1ПС "Акт о несчастном случае на производстве", утвержденную приказом Минтруда России от 20 апреля 2022 г. N 223Н
Информация об изменениях:
Приказом Минтруда России от 14 ноября 2016 г. N 640н в форму внесены изменения
Форма 3
Форма Н-1ПС
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
Утверждаю
________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя)
"_______"_______________________ 200_ г.
Печать (при наличии печати)
Акт N ___
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ______________________________________
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является
(являлся) пострадавший __________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
3. Организация, направившая работника ___________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество __________________________________________________
пол (мужской, женский) __________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________
профессия (должность) ___________________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого
произошел несчастный случай _____________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел
несчастный случай _______________________________________________________
(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс
_________________________________________________________________________
или спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием
_________________________________________________________________________
опасных факторов, типа используемого спортивного оборудования, его
основных параметров, года изготовления и т.д.)
6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации
рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера
рабочего места и класса (подкласса) условий труда ____________________*;
6.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий
труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
__________________*;
7. Описание обстоятельств несчастного случая
_________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
_________________________________________________________________________
описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе
расследования)
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
опьянения _______________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии
с заключением по результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________
_________________________________________________________________________
7.3. Очевидцы несчастного случая ________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
8. Причины несчастного случая ___________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием
_________________________________________________________________________
нарушенных требований нормативных правовых актов, локальных нормативных
актов)
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:
_________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований
_________________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
_________________________________________________________________________
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п.8 настоящего акта, при установлении
факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в
процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
_________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ____________________________
(фамилии, инициалы, дата)
*Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по усло-
виям труда) не проводилась, в пункте 6.1 указывается "не проводилась",
пункт 6.2 не заполняется
Форма 4
Акт
о расследовании группового несчастного случая
(тяжелого несчастного случая, несчастного случая
со смертельным исходом)
Расследование _______________________________________ несчастного случая,
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
происшедшего "__"_________ 200_ г. в____ час. ___ мин.
_________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации,
_________________________________________________________________________
отраслевая принадлежность /код основного вида экономической деятельности
по ОКВЭД/, наименование вышестоящего федерального органа исполнительной
власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
проведено в период с "__"__________200_ г. по "__"________ 200_ г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, место работы)
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших);
_________________________________________________________________________
фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших
участие в расследовании несчастного случая)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество __________________________________________________
пол (мужской, женский) __________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________
профессиональный статус _________________________________________________
профессия (должность) ___________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации _______________________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение ______________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов
семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)
_________________________________________________________________________
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ______________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай __________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__"__________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г.
_________________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай: с "__"___________________ 200_ г. по
"__"__________ 200_ г. __________________________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай __________________________
(число, месяц, год, N протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай __________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных
_________________________________________________________________________
и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,
содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю________
_________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации
рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера
рабочего места и класса (подкласса) условий труда _____________________*;
3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий
труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
________________*;
4. Обстоятельства несчастного случая
_________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
_________________________________________________________________________
последовательное изложение событий и действий пострадавшего
_________________________________________________________________________
(пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер
_________________________________________________________________________
и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений
_________________________________________________________________________
с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
_________________________________________________________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные
в ходе расследования)
5. Причины, вызвавшие несчастный случай _________________________________
(указать основную и сопутствующие
_________________________________________________________________________
причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных
актов)
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения
законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных
актов, явившихся причинами несчастного случая:___________________________
(фамилии, инициалы,
_________________________________________________________________________
должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,
_________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
_________________________________________________________________________
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
_________________________________________________________________________
несчастного случая, указанными в п.5 настоящего акта; при установлении
_________________________________________________________________________
факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень
его (их) вины в процентах)
7. Квалификация и учет несчастного случая
_________________________________________________________________________
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о
_________________________________________________________________________
квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи
_________________________________________________________________________
Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях
_________________________________________________________________________
расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и
_________________________________________________________________________
организациях, утвержденного постановлением Минтруда России от 24 октября
_________________________________________________________________________
2002 г. N 73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы
работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации
несчастный случай)
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ___________
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:______________________
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ____________________________
(фамилии, инициалы, дата)
* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по усло-
виям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается "не проводилась",
пункт 3.2 не заполняется
Форма 5
Заключение
государственного инспектора труда
по несчастному случаю __________________________________________________,
(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)
происшедшему "__"__________ 200_ г. в____ час. ___ мин.
с _______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших),
_________________________________________________________________________
наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность/код основного
_________________________________________________________________________
вида экономической деятельности по ОКВЭД/ организации; фамилия и инициалы
работодателя - физического лица)
Мною ___________________________________________________________________,
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием ______________________________________________________________
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников
_________________________________________________________________________
органов государственного надзора и контроля (с указанием их должностей);
_________________________________________________________________________
других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
проведено расследование данного несчастного случая в связи с ____________
_________________________________________________________________________
(указываются причины и основания проведения расследования)
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного _________
_________________________________________________________________________
(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии,
________________________________________________________________________,
инициалы, должности работников правоохранительных органов, ранее
проводивших расследование данного происшествия)
мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество __________________________________________________
пол (мужской, женский) __________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________
профессиональный статус _________________________________________________
профессия (должность) ___________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________
________________________________________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации _______________________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение ______________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов
_________________________________________________________________________
семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ______________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай __________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__"__________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г.
_________________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай: с "__"___________________ 200_ г. по
"__"__________ 200_ г. __________________________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай __________________________
(число, месяц, год, N протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай __________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных
_________________________________________________________________________
и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,
_________________________________________________________________________
содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к травме: __________________
_________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации
рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера
рабочего места и класса (подкласса) условий труда _____________________*;
3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий
труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
___________________*;
4. Обстоятельства несчастного случая
_________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
_________________________________________________________________________
последовательное изложение событий и действий пострадавшего
_________________________________________________________________________
(пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер
_________________________________________________________________________
и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений
_________________________________________________________________________
с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
_________________________________________________________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные
_________________________________________________________________________
в ходе расследования)
5. Выводы
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что
данный несчастный случай подлежит квалификации как ______________________
(связанный/не связанный)
с производством, оформлению актом ______________________________________;
(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)
учету и регистрации _____________________________________________________
(наименование организации или фамилия и инициалы
_________________________________________________________________________
работодателя - физического лица)
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:
_________________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками
_________________________________________________________________________
на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых
_________________________________________________________________________
актов, локальных нормативных актов)
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных
и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие
к несчастному случаю, являются:
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований
_________________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
_________________________________________________________________________
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
_________________________________________________________________________
несчастного случая, указанными в настоящем заключении)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата,
_________________________________________________________________________
печать/именной штамп)
* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по усло-
виям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается "не проводилась",
пункт 3.2 не заполняется
Форма 6
Протокол
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
_____________________________ "__"_________ 200_ г.
(место составления протокола)
Опрос начат в _____ час.__ мин.
Опрос окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного
случая, образованной приказом ___________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического
_________________________________ от "_____"_______________200_ г. N ___,
лица либо наименование организации)
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/,
производившего опрос)
в помещении ____________________________________________ произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного
лица организации):
(нужное подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2) дата рождения ________________________________________________________
3) место рождения _______________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации _________________________________
телефон _________________________________________________________________
5) гражданство __________________________________________________________
6) образование __________________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи _____________________________________
8) место работы или учебы _______________________________________________
9) профессия, должность _________________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого ________________________________
___________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе _______________________________________
(процессуальное положение, фамилии,
_________________________________________________________________________
инициалы лиц, участвовавших в опросе:
_________________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное
_________________________________________________________________________
лицо пострадавшего, адвокат и др.)
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств ___
_________________________________________________________________________
(каких именно, кем именно)
По существу несчастного случая, происшедшего "___"_____________ 200_ г. с
_______________________________________________, могу показать следующее:
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
_________________________________________________________________________
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним
_________________________________________________________________________
вопросы и ответы на них)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе
лиц _____________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
_________________________________________________________________________
заявления __________________________ Содержание заявлений: ______________
(поступили, не поступили)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
____________________________________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
____________________________________________________________________
С настоящим протоколом ознакомлен _______________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух _________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу ___________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен ______________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии
или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)
Форма 7
Протокол
осмотра места несчастного случая, происшедшего
"__"________200_ г.
с ___________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)
_____________________________ "__"_________ 200_ г.
(место составления протокола)
Осмотр начат в ____ час. __ мин.
Осмотр окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая
на производстве, образованной приказом __________________________________
(фамилия, инициалы работодателя -
__________________________________________ от "__"_______ 200_ г. N ____,
физического лица либо наименование организации)
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/,
_________________________________________________________________________
производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ______________
(наименование
_________________________________________________________________________
организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы
_________________________________________________________________________
работодателя - физического лица; дата несчастного случая)
с _______________________________________________________________________
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии _________________________________________
(процессуальное положение, фамилии,
_________________________________________________________________________
инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:
_________________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное
_________________________________________________________________________
лицо пострадавшего, адвокат и др.)
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент
осмотра _________________________________________________________________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев
_________________________________________________________________________
несчастного случая, краткое изложение существа изменений);
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного
средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай _______
_________________________________________________________________________
(точное указание рабочего места, тип (марка),
_________________________________________________________________________
инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного
_________________________________________________________________________
средства и другого оборудования)
2.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации
рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера
рабочего места и класса (подкласса) условий труда _______________*;
2.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий
труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
____________________*;
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,
инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена
травма___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать конкретно их наличие и состояние)
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности
_________________________________________________________________________
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
_________________________________________________________________________
/занулений/, изоляции проводов и т.д.)
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми
пользовался пострадавший ________________________________________________
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви
_________________________________________________________________________
и других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным
_________________________________________________________________________
требованиям)
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние _____________
7) состояние освещенности и температуры _________________________________
_________________________________________________________________________
(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)
8) ______________________________________________________________________
В ходе осмотра проводилась ______________________________________________
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты _____________________________________________
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются _________________________________________
(схема места происшествия, фотографии и т.п.)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре
лиц _____________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
заявления ____________________________ Содержание заявлений: ____________
(поступили, не поступили)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)
___________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,
участвовавших в осмотре места происшествия)
С настоящим протоколом ознакомлены______________________________________;
(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)
Протокол прочитан вслух _________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу ___________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен ______________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя /члена/
комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)
*Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по усло-
виям труда) не проводилась, в пункте 2.1 указывается "не проводилась",
пункт 2.2 не заполняется
Форма 8
Сообщение
о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший __________________________
(дата несчастного случая)
с _______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим (ей), работавшим (ей)_________________________________________
(профессия (должность) пострадавшего, место работы:
_________________________________________________________________________
наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и
_________________________________________________________________________
инициалы работодателя - физического лица и его регистрационные данные
_________________________________________________________________________
индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам
_________________________________________________________________________
проведения специальной оценки условий труда)
_________________________________________________________________________
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на
производстве N ______, утвержденным "__"_________ 200_ г. _______________
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае
на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена
инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения
_________________________________________________________________________
(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа
________________________________________________________________________;
судебно-медицинской экспертизы)
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ___ дней.
Освобожден от работы с "__"_____________200_ г. по "__"__________ 200_ г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода
пострадавшего на другую работу) _______ рабочих дней;
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате
несчастного случая на производстве ________________________________ руб.;
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного
случая на производстве _____________________________________________руб.;
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,
оформление материалов и др.) ______________________________________ руб.;
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на
производстве _______________________________________________________руб.;
(сумма строк 4-7)
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в
возмещение вреда _______________________________________________________;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о
назначении указанных сумм, размер сумм);
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на
их получение (в случае смерти пострадавшего) ___________________________;
(дата и номер приказа
________________________________________________________________________;
(распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении)
уголовного дела по факту несчастного случая на производстве______________
(дата,
_________________________________________________________________________
номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
несчастного случая)
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
_________________________________________________________________________
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин
_________________________________________________________________________
несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае,
_________________________________________________________________________
предписании государственного инспектора труда и других документах,
_________________________________________________________________________
принятых по результатам расследования)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Работодатель (его представитель) ________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, подпись)
Главный бухгалтер _______________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Дата
Форма 9
Журнал
регистрации несчастных случаев на производстве*
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя -
физического лица, его регистрационные данные)
| N п/п | Дата и время несчастного случая |
Ф.И.О. пострадав- шего, год рождения, общий стаж работы |
Профессия (должность) пострадав- шего |
Место, где произошел несчастный случай (структур- ное подразде- ление) |
Индивидуа- льного номера рабочего места** |
Вид происшест- вия, приведшего к несчастно- му случаю |
Описание обстоя- тельств, при которых произошел несчастный случай |
N акта формы Н-1 (Н-1ПС) о несчастном случае на производс- тве и дата его утвержде- ния |
Последствия несчастного случая (количество дней нетрудоспо- собности, инвалидный, смертельный исход) |
Принятые меры по устранению причин несчастно- го случая |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 5.1 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
_______________________
* Примечание
Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит хранению в организации в течение 45 лет.
** Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, столбец 5.1 не заполняется
Открыть документ в системе ГАРАНТ