Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Письмо Фонда социального страхования РФ от 15 декабря 2003 г. N 02-18/05-8139 "О бланке листка нетрудоспособности" (прекратило действие)
- Приложение. Листок нетрудоспособности
Приложение. Листок нетрудоспособности
ГАРАНТ:
Приказом Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2011 г. N 347н утверждена новая форма бланка листка нетрудоспособности
Об использовании бланков листков нетрудоспособности см. письма Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 января 2007 г. NN 79-ВС и 80-ВС, а также письмо Фонда социального страхования РФ от 11 января 2007 г. N 02-18/07-132
Приложение
ЗАПОЛ-| Листок нетрудоспособности Серия АА 000000
НЯЕТСЯ| Первичный - продолжение
ВРАЧОМ|(соответствующее подчеркнуть)
И ОС- |
ТАЕТСЯ|__________________________________________ _______________________
В ЛЕ- |(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) (фамилия врача)
ЧЕБНОМ|__________________________________________ N истории болезни _____
УЧРЕЖ-| (прописан по адресу)
ДЕНИИ |__________________________________________________________________
| (место работы - наименование предприятия или учреждения)
|Выдан ____________________________________ _______________________
| (число, месяц) (расписка получателя)
-----------------------------------------------------------------------------
ОБРАЗЕЦ | линия отреза
|
ЗАПОЛНЯ-| Листок нетрудоспособности
ЕТСЯ |
ВРАЧОМ |Первичный - продолжение листка N
ЛЕЧЕБНО-| (соответствующее подчеркнуть)
ГО УЧ- |
РЕЖДЕНИЯ| Серия АА 000000 /----------\
| | Печать |
|_______________________________________________________ |лечебного |
| (наименование и адрес лечебного учреждения |учреждения|
| или его штамп) \----------/
|Выдан _______________________ 20__ г. /----------\
| (число, месяц) |МУЖ.| ЖЕН.|
|_____________________________________ Возраст _________ |----------|
| (фамилия, имя, отчество (полных |(соот- |
| нетрудоспособного) лет) |ветств. |
|_______________________________________________________ |подчерк- |
| (место работы - наименование предприятия |нуть |
| или учреждения) \----------/
|--------------------------------------------------------------------
|Диагноз: Заключительный диагноз:
|
| (на русском или национальном языке республики)
|--------------------------------------------------------------------
| Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное
|заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на
|производстве или его последствия, уход за больным, карантин,
|поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовый или
|послеродовой отпуск, участник ЧАЭС): _______________________________
|____________________________________________________________________
|(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске
|по уходу - фамилия, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты
|начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения
|санатория)
|--------------------------------------------------------------------
|РЕЖИМ: |Отметка о нарушении режима:
| | Подпись врача ___________________
|------------------------------+-------------------------------------
| Находился в стационаре |Направлен в Учр. МСЭ ________ 20__ г.
|с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.|Подпись председателя КЭК ____________
|------------------------------+-------------------------------------
|Перевести на другую работу |Регистрация документов
|с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.|в Учр. МСЭ __________________ 20__ г.
|Подпись председателя КЭК _____|Освидетельствован Учр. МСЭ __ 20__ г.
|------------------------------|Заключение Учр. МСЭ _________________
|Разрешена выдача (продление) |
|гражданам, находящимся вне |_____________________________________
|постоянного места жительства |
|с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.|_____________________________________
|Подпись /----|Подпись /----\
|администрации ЛПУ ______ |М.П.|руководителя Учр. МСЭ _________ |М.П.|
| | | |УМСЭ|
|--------------------------------------------------------------------/
| Освобождение от работы
|--------------------------------------------------------------------
|С какого числа|По какое число включительно|Должность|Подпись врача
| | |и фамилия|
| | | врача |
|--------------+---------------------------+---------+---------------
| /----------\|/-------------------------\| |
|С | ||| || |
| \----------/|\-------------------------/| |
| (число, | (прописью число и месяц) | |
| месяц) | | |
|--------------+---------------------------+---------+---------------
| /----------\|/-------------------------\| |
|С | ||| || |
| \----------/|\-------------------------/| |
| (число, | (прописью число и месяц) | |
| месяц) | | |
|--------------+---------------------------+---------+---------------
| /----------\|/-------------------------\| |
|С | ||| || |
| \----------/|\-------------------------/| |
| (число, | (прописью число и месяц) | |
| месяц) | | |
|--------------------------------------------------------------------
| Приступить к работе ---
| /-------------------------------------\ | ___________ /----------\
|С | | | (должность, | Печать |
| \-------------------------------------/>| фамилия |лечебного |
| (прописью число и месяц) | ___________ |учреждения|
|Выдан новый листок (продолжение) N ______ | и подпись \----------/
| --- врача)
Оборотная сторона
К сведению врача
За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности врачи
государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения
несут дисциплинарную или уголовную ответственность в соответствии
с законодательством Российской Федерации (раздел 9 Инструкции о
порядке выдачи документов, удостоверяющих временную
нетрудоспособность граждан, утвержденной Приказом Министерства
здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации
от 19.10.94 N 206 и Постановлением Фонда социального страхования
Российской Федерации от 19.10.94 N 21).
----------------------------------------------------------------
линия отреза
Заполня-|____________________________________________________________________
ется ли-| (наименование предприятия или учреждения)
цом (ли-|Цех (отдел) __________ Должность ________________ Таб. N ___________
цами), |Работа постоянная, временная, сезонная (нужное подчеркнуть). Не
уполно- |работал с __________ 20__ г. по __________ 20__ г. Выходные дни за
моченным|период нетрудоспособности __________________________________________
админис-| (даты)
трацией |К работе приступил с __________ 20__ г. Подпись мастера или нач.
|цеха (отд.) ________________________________________________________
|Подпись табельщика _________________ Дата ________________________
|--------------------------------------------------------------------
|Непрерывный стаж работы к началу нетрудоспособности:
|________________________ лет ___________ месяцев __________ дней.
| (прописью)
|Дата и причина увольнения с предыдущего места работы: /------\
|___________________________________________________________ |Печать|
|___________________________________________________________ \------/
| (должность, фамилия и подпись ответственного лица)
|--------------------------------------------------------------------
|Ф.И.О. _____________________________________________________________
|________________________________________________ назначено пособие:
|По временной нетрудоспособности -|По беременности и родам:
|в размере _______% за ___________|в размере _______% за ____________
|рабочих дней. |рабочих дней.
|В пособии отказано по причине: __|
|_________________________________|В пособии отказано по причине: ___
|Акт о несчастном случае на|__________________________________
|производстве от _________ 20__ г.|__________________________________
|N _______________________________|
|Особые отметки _____________________________________________________
|--------------------------------------------------------------------
| Справка о заработной плате
|
| Месячный оклад ________ руб. Дневная тарифная ставка ________ руб.
| Во всех случаях в сумму фактического заработка не включаются: плата
|за сверхурочную работу, за совместительство и единовременные
|выплаты.
|--------------------------------------------------------------------
| Месяцы | Число | Сумма |Средний дневной (часовой) зара-
| | рабочих |фактического|боток
| |дней (часов)| заработка |
|----------+------------+------------+-------------------------------
| | | |-\
|----------+------------+------------| |
| | | | > ________________ р. _____ к.
|----------+------------+------------| |
| Всего | | \-/
|--------------------------------------------------------------------
| Причитается пособие
|--------------------------------------------------------------------
|С какого и|За число|Размер посо-|Размер дневного (ча-|Максимальный
| по какое | дней |бия в % к |сового) пособия ис- |размер дневно-
| время | |зарплате |ходя из фактического|го (часового)
| | | |заработка в руб. и |пособия
| | | |коп. |
|----------+--------+------------+--------------------+--------------
| | | | |
|----------+--------+------------+--------------------+--------------
| | | | |
|--------------------------------------------------------------------
|
|________________________________ Подпись главного
| (сумма к выдаче - прописью) (старшего) бухгалтера __________
|Включено в платежную ведомость
|за _________ месяц. Дата
|
<< Назад |
||
|
Содержание Письмо Фонда социального страхования РФ от 15 декабря 2003 г. N 02-18/05-8139 "О бланке листка нетрудоспособности"... |