1 а) Экспортер (наименование, адрес): Контактное лицо: Тел.: Факс: |
3 а) Соответственно |4. Серийный N поставки
Уведомлению N |
|
3 б) Перевозка по (2) /-\
разовому | |
уведомлению \-/
/-\
общему | |
уведомлению \-/
|
1 б) Производитель отходов (наименование, адрес) (1): Место производства
Контактное лицо: Тел.: Факс:
Объект, на котором отходы были образованы: |
8. Объект по размещению/ использованию (наименование, адрес) Контактное лицо Тел.: Факс: |
9. Способы размещения / использования Код D: (3) Код R: (3) Применяемая технология
(сообщить детали, если необходимо) |
2. Импортер (наименование, адрес):
Контактное лицо: Тел.: следует обращаться: Факс: |
5. 1-й Перевозчик (наименование, адрес)
Тел.: Факс: |
6. 2-й Перевозчик (наименование, адрес) (4):
Тел.: Факс: |
7. Последний Перевозчик (наименование, адрес)
Тел.: Факс: |
10. Вид перевозки (3):
Дата/место перегрузки: Подпись представителя Перевозчика |
11. Вид перевозки (3):
Дата/место перегрузки: Подпись представителя Перевозчика |
12. Вид перевозки (3)
Дата/место перегрузки: Подпись представителя Перевозчика |
13. Наименование и химический состав отходов |
14. Физические характеристики (3)
|
17. Фактическое количество кг |
18. Вид(-ы) упаковки (3): |
15. Идентификационный код отходов Код МИКО: в стране экспорта ЕКО: в стране импорта прочее (указать). Таможенный код |
л |
19. Классификация ООН: Грузовое наименование ООН:
Номер ООН: Класс ООН (3):
Номер Н (3):
Номер Y: |
/-\
16. Классификация ОЭСР (2) красный | |
/-\ \-/
желтый | |
\-/
/-\
зеленый | | и номер
\-/
(сообщить детали)
|
20. Специальные требования к обращению |
22. Заявление Экспортера (Производителя): Подтверждаю, что информация в графах 1-9 и 13-21, приведенных выше, является полной и соответствует действительности согласно имеющимся у меня сведениям. Подтверждаю также, что были установлены контрактные обязательства, имеющие юридическую силу и совершенные в письменной форме, что имеются соответствующие гарантии, покрывающие трансграничное перемещение отходов, а также что не было получено возражений со стороны компетентных органов всех заинтересованных государств, являющихся сторонами Базельской конвенции.
Дата: Подпись:
Наименование: |
21. Фактическая дата отправки |
Заполняется получателем / объектом по размещению /использованию |
23. Поставка получена получателем (если это не объект
размещения / использования:
/-\
Полученное количество: кг (л) принято | |
\-/
/-\
Дата: отказ (5) | |
\-/
Наименование: Подпись
|
25. Подтверждаю, что размещение / использование описанных выше отходов произведены.
Дата:
Наименование:
Подпись и печать: |
24. Поставка получена на объекте размещения /
использования:
/-\
Полученное количество: кг (л) принято (5) | |
\-/
/-\
Дата: отказ | |
\-/
Наименование: Подпись
|
Приблизительная дата размещения / использования:
Метод размещения / использования |
(1) Приложите список, если наименований более одного.
(2) Впишите X в соответствующей графе.
(3) См. коды на обороте.
(4) В случае участия более трех перевозчиков приложить подробную информацию, указанную в графах 5-12.
(5) Немедленно обратиться в компетентный орган.
|
Способы размещения
|
|
Способы использования (Графа 9)
|
D1
|
Захоронение в земле или размещение на поверхности земли (например, на полигоне и т.д.)
|
R1
|
Использование в виде топлива (кроме прямого сжигания) или иным образом для получения энергии
|
D2
|
Обработка почвы (например, биохимическое разложение жидких или илистых отходов в почве и т.д.)
|
R2
|
Восстановление / регенерация растворителей
|
R3
|
Восстановление органических веществ, не используемых в виде растворителей
|
D3
|
Закачивание на большую глубину (например, закачивание отходов соответствующей консистенции в скважины, соляные купола ILIH естественные резервуары и т.д.)
|
R4
|
Использование металлов и их соединений
|
R5
|
Использование других неорганических материалов
|
D4
|
Сброс в поверхностные водоемы (например, сброс жидких или илистых отходов в котлованы, пруды или отстойные бассейны и т.д.)
|
R6
|
Регенерация кислот и оснований
|
R7
|
Восстановление компонентов для снижения загрязнения
|
D5
|
Размещение на специально оборудованных полигонах (например, размещение в отдельных ячейках с изолирующей прокладкой и поверхностным покрытием, гарантирующими изоляцию отходов друг от друга и окружающей среды и т.д.)
|
R8
|
Восстановление компонентов катализаторов
|
R9
|
Использование повторно-рафинированных или других отработанных масел
|
D6
|
Сброс в водоемы, кроме морей/океанов
|
R10
|
Обработка почвы, благотворно сказывающаяся на земледелии или улучшающая экологическую обстановку
|
D7
|
Сброс в моря/океаны, в том числе захоронение на морском дне
|
R11
|
Использование остаточных продуктов, полученных от любой из операций под номерами R1-R10
|
D8
|
Биологическая обработка, не оговоренная в других позициях настоящего списка, которая ведет к образованию конечных соединений или смесей, которые затем удаляются путем операций под номерами D1-D12
|
R12
|
Обмен отходами для их использования путем операций под номерами R1-R11
|
R13
|
Накопление материала для последующего удаления с помощью любых операций под номерами R1-R12
|
D9
|
Физико-химическая обработка, не оговоренная в других позициях настоящего списка, которая ведет к образованию конечных соединений или смесей, которые затем удаляются путем операций под номерами D1-D12
|
Класс ООН и номер Н (графа 19)
|
Класс / ООН
|
Номер Н
|
Обозначение
|
1
|
H1
|
Взрывчатые вещества
|
D10
|
Сжигание на суше
|
3
|
H3
|
Огнеопасные жидкости
|
D11
|
Сжигание на море
|
4.1
|
H4.1
|
Огнеопасные твердые вещества
|
D12
|
Захоронение (например, захоронение контейнеров в шахте и т.д.)
|
4.2
|
H4.2
|
Вещества или отходы, способные самовозгораться
|
D13
|
Получение однородной или неоднородной смеси до начала любой из операций под номерами D1-D12
|
4.3
|
H4.3
|
Вещества или отходы, выделяющие огнеопасные газы при взаимодействии с водой
|
D14
|
Переупаковка до начала любой из операций D1-D12
|
5.1
|
H5.1
|
Окисляющие вещества
|
D15
|
Хранение в ожидании любой из операций D1-D12
|
5.2
|
H5.2
|
Органические пероксиды
|
|
|
6.1
|
H6.1
|
Токсичные (ядовитые) вещества
|
|
|
6.2
|
H6.2
|
Инфицирующие вещества
|
|
Физические характеристики (Графа 14)
|
8
|
H8
|
Коррозионные вещества
|
1
|
Порошок
|
5
|
Жидкое состояние
|
9
|
H10
|
Выделение токсичных газов при контакте с воздухом или водой
|
2
|
Твердое состояние
|
6
|
Газообразное
|
3
|
Паста / вязкое состояние
|
7
|
Прочее (указать)
|
9
|
H11
|
Токсичные вещества (вызывающие затяжные или хронические заболевания)
|
4
|
Грязеобразное состояние
|
9
|
H12
|
Экотоксичные вещества
|
9
|
H13
|
Вещества, способные каким-либо образом после удаления образовывать другие материалы, например, путем выщелачивания, причем эти материалы обладают каким-либо из указанных выше свойств
|
Виды упаковки (Графа 18)
|
Вид перевозки
(Графа 10, 11, 12)
|
1
|
Бочка
|
6
|
Составная тара
|
R -
|
Автомобильная
|
2
|
Деревянная бочка
|
7
|
Сосуды, заполняемые под давлением
|
T -
|
Железнодорожная
|
3
|
Металлическая канистра
|
8
|
Навалом
|
S -
|
Морская
|
4
|
Ящик
|
9
|
Прочее (указать)
|
A -
|
Воздушная
|
5
|
Мешок
|
|
|
W -
|
По внутренним водным путям
|
|
26. Страна экспорта / отправления или таможенная служба в пункте выезда
|
28. Печати таможенных служб стран транзита
|
Наименование страны
|
Наименование страны
|
Указанные выше отходы вывезены из страны:
|
Пункт ввоза
|
Пункт вывоза
|
Пункт ввоза
|
Пункт вывоза
|
Печать:
|
|
|
|
|
Подпись:
|
|
|
|
|
27. Страна импорта / назначения
Указанные отходы ввезены в страну:
|
Наименование страны
|
Наименование страны
|
Пункт ввоза
|
Пункт вывоза
|
Пункт ввоза
|
Пункт вывоза
|
Печать:
|
|
|
|
|
Подпись:
|
|
|
|
|