Письмо Фонда социального страхования РФ от 11 октября 2004 г. N 02-18/06-6774 Об информационно-аналитическом обзоре о порядке экспертизы страховых случаев в связи с профессиональным заболеванием

Письмо Фонда социального страхования РФ от 11 октября 2004 г. N 02-18/06-6774

Фонд социального страхования Российской Федерации направляет для сведения и использования в практической работе информационно-аналитический обзор о порядке экспертизы страховых случаев в связи с профессиональным заболеванием, а также Руководство Р 2.2.755-99, утвержденное 23.04.99 Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации.

ГАРАНТ:

Взамен Руководства Р.2.2.755-99 действует Р 2.2.2006-05 "Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда", утвержденное Главным государственным санитарным врачом РФ 29 июля 2005 г.

Приложение: на 12 листах.

Л.Н. Рау

Информационно-аналитический обзор о порядке экспертизы страховых случаев в связи с профессиональным заболеванием

ГАРАНТ:

В развитие положений, изложенных в настоящем информационно-аналитическом обзоре, письмом Фонда социального страхования РФ от 29 апреля 2005 г. N 02-18/06-3810 направлен обзор по вопросам экспертизы страховых случаев в связи с профессиональным заболеванием

См. Методические рекомендации о порядке назначения и проведения исполнительными органа Фонда социального страхования Российской Федерации экспертизы страхового случая, направленные письмом ФСС РФ от 3 июля 2001 г. N 02-18/07-4808

В Департамент организации страхования от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний обращаются региональные отделения Фонда социального страхования Российской Федерации в связи с участившимися случаями установления связи заболевания с профессией лицам, работающим в оптимальных (1 класс) и допустимых условиях труда (2 класс), которым специалистами государственной санитарно-эпидемиологической службы оформляется акт о случае профессионального заболевания, на основании которого застрахованными предъявляются требования о признании случая страховым по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Проанализировав имеющиеся материалы по указанным вопросам, разъясняем порядок действия региональных отделений Фонда по установлению либо не признанию# случаев страховыми в связи с профессиональным заболеванием.

В соответствии с Федеральным законом от 24.07.98 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" под страховым случаем понимается подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательств страховщика осуществлять обеспечение по страхованию.

Под фактом повреждения здоровья в виде профессионального заболевания понимается острое или хроническое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия вредного (вредных) производственного фактора (факторов), повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности.

Федеральный закон однозначно связывает возникновение профессионального заболевания с воздействием вредного (вредных) производственного фактора (факторов), воздействие которого на работающего в условиях производства вызывает профессиональные заболевания. Оптимальные и допустимые условиям# труда согласно Руководству Р 2.2.755-99, утвержденному Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации (от 23.04.99), характеризуются такими уровнями факторов среды и трудового процесса, которые не оказывают и не должны оказывать неблагоприятного действия в ближайшем и отдаленном периоде на состояние здоровья работающих и их потомство, а соответственно, вызвать профессиональное заболевание не могут.

ГАРАНТ:

Взамен Руководства Р.2.2.755-99 действует Р 2.2.2006-05 "Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда", утвержденное Главным государственным санитарным врачом РФ 29 июля 2005 г.

При этом Федеральный закон устанавливает, что не все случаи хронического или острого заболевания у застрахованного, связанные с воздействием вредных производственных факторов, признаются страховыми случаями в связи с профессиональным заболеванием, а лишь те, которые повлекли временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности.

Поэтому в части, касающейся неправомерности установления и подтверждения по этим основаниям диагноза профессионального заболевания у застрахованного, сомнений быть не должно.

Однако, сложившееся положение в связи с подтверждением профессионального заболевания у лиц, работающих в допустимых, а иногда и оптимальных условиях труда, следует рассматривать и решать в ином экспертном страховом плане, чем путем не# признания акта о случае профессионального заболевания.

Предметом экспертизы страхового случая по факту профессионального заболевания должна стать медицинская документация (медицинская карта амбулаторного или стационарного больного) лечебно-профилактического учреждения, в котором застрахованный состоит на обслуживании и в которое обращается в связи с острым либо хроническим заболеванием, впоследствии признаваемым профессиональным. Оценке подлежат материалы, характеризующие процесс установления диагноза заболевания и причин, его вызвавших, как в отношении острого, так и хронического заболевания. Анализируются сведения о частоте обращений застрахованного и клинических проявлениях заболевания, основания для связи заболевания с профессиональной деятельностью. Необходимые сведения уточняются и подтверждаются данными листка временной нетрудоспособности, сведениями о предварительном и заключительном диагнозе заболевания, с учетом диагноза "основного состояния" и "других последствий и осложнений", в порядке, предусмотренном Международной статистической классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10), а также протоколом и заключением клинико-экспертной комиссии, извещением об установлении предварительного диагноза профессионального заболевания, санитарно-гигиенической характеристикой условий труда (оптимальные, допустимые, вредные) работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления), журналом учета профессиональных заболеваний, направлением в центр профпатологии, выпиской из медицинской карты амбулаторного и (или) стационарного больного, копией трудовой книжки, протоколом и заключением клинико-экспертной комиссии центра профпатологии, извещением об установлении заключительного диагноза хронического профессионального заболевания.

При этом следует иметь в виду, что акт о случае профессионального заболевания составляется тогда, когда диагноз профессионального хронического заболевания уже установлен лечебно-профилактическим учреждением с учетом условий и факторов производства, сведения о которых отражены в санитарно-гигиенической характеристике рабочего места и подтвержден центром профпатологии.

Акт о случае профессионального заболевания по своей правовой силе и предназначению не устанавливает диагноза профессионального заболевания, а специалисты государственной санитарно-эпидемиологической службы, его составившие, не наделены правом отмены этого диагноза.

Данный документ подтверждает связь профессионального заболевания с условиями труда по месту работы застрахованного, в связи с которыми он признается профессиональным больным. Акт подтверждает вину страхователя в возникновении этого заболевания и его ответственность за возмещение причиненного вреда.

При экспертизе страхового случая по причине профессионального заболевания надо исходить из норм, согласно которым обратившиеся в лечебно-профилактическое учреждение застрахованные (состоящие в трудовых отношениях), должны иметь проявления и признаки заболевания, которые создали значительные трудности в работе, привели к утрате трудоспособности с оформлением листка временной нетрудоспособности. В зависимости от длительности временной нетрудоспособности, оценивается тяжесть течения заболевания, возможный его исход, принимается решение о выздоровлении и возвращении застрахованного к работе либо направлении на освидетельствование в учреждение МСЭ с целью установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

При этом следует иметь в виду, что застрахованный, работающий в оптимальных и допустимых условиях труда, не может быть выявлен с подозрением на профессиональное заболевание при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров, которые осуществляются в отношении работников, занятых во вредных и опасных условиях труда.

Поэтому экспертиза страхового случая в связи с профессиональным заболеванием должна начинаться с факта повреждения здоровья застрахованного в виде острого или хронического заболевания, с экстренного извещения об установлении предварительного диагноза профессионального заболевания, с листка временной нетрудоспособности, с учетом и при наличии которого возникают права и обязанности страхователя, страховщика и застрахованного в этом виде страхования.

Порядок и процедура установления острого и хронического характера заболевания, признаваемого профессиональным, обязательна для всех субъектов и участников отношений в этой области отдельных видов медицинской деятельности, включая лечебно-профилактические учреждения, центры профпатологии, центры госсанэпиднадзора и учреждения медико-социальной экспертизы.

Несоответствие даже одного из существенных условий квалификации факта повреждения здоровья в связи с профессиональным заболеванием, требованиям закона или нормативного правового акта, влечет возможность его не признания# страховым случаем.