Приложение N 2. Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 15 апреля 2005 г. N 275

                                                Медицинская документация

Наименование медицинской                         Учетная форма N 316/у

организации (штамп)                               Утверждена приказом

                                               Минздравсоцразвития России

                                               от 15 апреля 2005 г. N 275

                                Справка

          о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного

                         случая на производстве

     Дана________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность

_________________________________________________________________________

                (профессия) и место работы пострадавшего)

о том, что он (она) проходил(а) лечение:

- в период с "___"_____________200__г. по "___"___________________200__г.

по поводу________________________________________________________________

          (указать все виды повреждения здоровья, полученные в результате

_________________________________________________________________________

      несчастного случая на производстве и коды диагнозов по МКБ-10)

- в период с "___"_____________200__г. по "___"___________________200__г.

по поводу лечения заболевания, не  связанного  с  несчастным  случаем  на

производстве.

     Последствия   несчастного  случая  на  производстве:  выздоровление;

рекомендован  перевод на другую работу; установлена инвалидность III, II,

I групп; летальный исход (нужное подчеркнуть)

Заведующий отделением _______________   _________________________________

(или главный врач)       (подпись)           (фамилия, имя, отчество)

Лечащий врач          _______________   _________________________________

Дата ________            (подпись)           (фамилия, имя, отчество)

М.П.