Приложение N 1. Заявка на предоставление средств нормированного страхового запаса Федерального фонда ОМС на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС по финансированию территориальных программ ОМС в 2007 г.

Приложение N 1

Заявка
______________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
на предоставление средств нормированного страхового запаса Федерального фонда ОМС на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС по финансированию территориальных программ ОМС в 2007 году

Сумма заявки, млн. руб.
Стоимость утвержденной в установленном порядке на текущий год территориальной программы ОМС, млн. руб.

N п/п	Наименование показателей	Утверждено на текущий год согласно бюджету ТФОМС, млн. руб.	Испопнено с начала года на дату составления заявки "__" "_______" 2007 г., млн. руб.
1	2	3	4
1.	Остаток средств на начало года
	в том числе в банковских депозитах и ГЦБ	X
2.	Поступление средств - всего:
2.1.	в том числе: единый социальный налог, зачисляемый в территориальные фонды ОМС
2.2.	страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемые в территориальные фонды ОМС органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации
2.3.	недоимка, пени и штрафы по страховым взносам на ОМС неработающего населения
2.4.	единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения
2.5.	единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности
2.6.	единый сельскохозяйственный налог
2.7.	недоимка, пени и штрафы по единому социальному налогу и страховым взносам (действовавшим до 1 января 2001 года)
2.8.	средства НСЗ Федерального фонда ОМС на выравнивание финансовых условий деятельности по финансированию территориальной программы ОМС	X
2.9.	субсидии из средств Федерального фонда ОМС на выполнение территориальной программы ОМС в рамках базовой программы ОМС
2.10.	субсидии из средств федерального бюджета на ОМС неработающего населения (детей)
2.11.	субсидии из средств федерального бюджета на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориапьной программы ОМС (завершение расчетов за 2006 год)	X
2.12.	субвенции из средств федерального бюджета на денежные выплаты участковым врачам, участковым педиатрам, врачам общей (семейной) практики, медицинским сестрам соответствующих врачей, подлежащим включению в Федеральный регистр медицинских работников	X
2.13.	субсидии из средств федерального бюджета на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан	X
2.14.	средства федерального бюджета на оказание государственной соц. помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными средствами, предусмотренные на 2007 год согласно приложению N 4 ст. 5 бюджета ФОМС
2.16.	ассигнования федерального бюджета на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС с учетом остатка средств на 1 января 2007 года, образовавшегося в бюджете ФОМС в результате неполного использования ассигнований на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению необходимыми лекарственными средствами, на завершение расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 2006 году	X
2.16.	субсидии на реализацию мероприятий в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, передаваемые из федерального бюджета в 2007 году, согласно ст. 8 бюджета ФОМС	X
2.17.	субсидии из средств Федерального фонда ОМС на выполнение территориальной программы ОМС в рамках базовой программы ОМС, направленные на оказание государственной соц. помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными средствами в соответствии с пост. Правительства РФ N 102 от 19.02.2007	X
2.18.	средства нормированного страхового запаса Федерального фонда ОМС, направленные на оказание государственной соц. помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными средствами	X
2.19.	средства Федерального фонда ОМС, перечисленные из федерального бюджета на реализацию пилотного проекта, направпенного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения	X
2.20.	субвенции из средств федерального бюджета на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родитепей	X
2.21.	прочие поступления
3.	Расходы - всего:
	в том числе:
3.1.	Расходы на финансирование территориапьной программы ОМС - всего:
	в том числе:
	- расходы на выпопнение территориальной программы ОМС по оказанию медицинской помощи
	- расходы на выпопнение управленческих функций
	- расходы на оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными средствами
3.2.	расходы на дополнительную оппату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы ОМС (завершение расчетов за 2006 год)	X
3.3.	расходы на денежные выппаты участковым врачам, участковым педиатрам, врачам общей (семейной) практики, медицинским сестрам соответствующих врачей, подлежащим включению в Федеральный регистр медицинских работников	X
3.4.	расходы на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан	X
3.5.	расходы на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей	X
3.6.	расходы на реализацию пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения	X
3.7.	прочие расходы
4.	Остаток средств	X
	в том числе: средства, размещенные в банковские депозиты и ГЦБ	X

Справочно:

Дата, наименование, N правового акта субъекта Российской Федерации об утверждении тер. программы ОМС

Дата, наименование, N правового акта субъекта Российской Федерации об утверждении бюджета ТФОМС

Расчетная стоимость территориальной программы ОМС, млн руб.

     Исполнительный директор ТФОМС  ___________     _____________________

                                     (подпись)      (расшифровка подписи)

     Главный бухгалтер ТФОМС        ___________     _____________________

                                     (подпись)      (расшифровка подписи)

     М.П.