Приложение N 5. Форма 3-ПФР "Справка о выявлении недоимки у плательщика страховых взносов"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 7 декабря 2009 г. N 957н

                                                              Форма 3-ПФР

Место штампа органа контроля

за уплатой страховых взносов

                                Справка

          о выявлении недоимки у плательщика страховых взносов

от_________________________                                N ____________

           (дата)

     Органом контроля за уплатой страховых взносов_______________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

в результате_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлено у плательщика страховых взносов_________________________________

                                       (полное и сокращенное наименование

_________________________________________________________________________

    организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального

                    предпринимателя, физического лица)

Регистрационный номер в органе контроля за уплатой

страховых взносов                          ______________________________

ИНН                                        ______________________________

КПП                                        ______________________________

Адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения) / адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица

                                           ______________________________

наличие недоимки в размере:

по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в

Пенсионный фонд Российской Федерации:

N п/п	Установленный законодательством срок уплаты страховых взносов	Сумма недоимки по страховым взносам (рублей)
		всего (гр. 4 + гр. 5 + гр. 6 + гр. 7)	в том числе:
			в связи с нарушением установленного срока уплаты страховых взносов		в результате занижения облагаемой базы для начисления страховых взносов
			на страховую часть трудовой пенсии	на накопительную часть трудовой пенсии	на страховую часть трудовой пенсии	на накопительную часть трудовой пенсии
1	2	3	4	5	6	7
	Итого

по страховым взносам на обязательное медицинское страхование в

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования:

N п/п	Установленный законодательством срок уплаты страховых взносов	Сумма недоимки по страховым взносам (рублей)
		всего (гр. 4 + гр. 5)	в том числе:
			в связи с нарушением установленного срока уплаты страховых взносов	в результате занижения базы для начисления страховых взносов
1	2	3	4	5
	Итого

по страховым взносам на обязательное медицинское страхование в

территориальный фонд обязательного медицинского страхования

N п/п	Установленный законодательством срок уплаты страховых взносов	Сумма недоимки по страховым взносам (рублей)
		всего (гр. 4 + гр. 5)	в том числе:
			в связи с нарушением установленного срока уплаты страховых взносов	в результате занижения базы для начисления страховых взносов
1	2	3	4	5
	Итого

__________________________________________________ _________ ____________

(должность руководителя (заместителя руководителя) (подпись)   (Ф.И.О.)

  органа контроля за уплатой страховых взносов)

Место печати органа контроля

за уплатой страховых взносов