Приложение N 3. Порядок заполнения единой формы представления сведений о фактических ценах на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства иностранных производителей и объемах их ввоза на территорию РФ, а также о фактических отпускных ценах, объемах производства и отгрузки жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств российских производителей

1) в соответствующих строках указываются наименование федерального органа исполнительной власти и период (месяц), за который представляется информация;

2) в графе 1 указывается порядковый номер записи;

3) в графе 2 указываются номер и дата сертификата (декларации) соответствия;

4) в графе 3 указывается номер и дата лицензии на ввоз жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (далее - ЖНВЛС), выданной Министерством промышленности и торговли Российской Федерации;

5) в графе 4 указывается международное непатентованное наименование ЖНВЛС в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденным в установленном порядке;

6) в графе 5 указывается торговое наименование ЖНВЛС, под которым оно зарегистрировано;

7) в графе 6 указывается лекарственная форма ЖНВЛС (растворы для инъекций, таблетки, настойки, суппозитории и др.);

8) в графе 7 указывается дозировка ЖНВЛС;

9) в графе 8 указывается количество доз ЖНВЛС в потребительской упаковке;

10) в графе 9 указывается вид упаковки ЖНВЛС (ампулы, блистеры, флаконы, пачки картонные и др.);

11) в графе 10 указывается владелец регистрационного удостоверения ЖНВЛС - наименование и адрес юридического лица, на имя которого выдано регистрационное удостоверение;

12) в графе 11 указывается государство, на территории которого зарегистрирован владелец регистрационного удостоверения ЖНВЛС;

13) в графе 12 указывается упаковщик ЖНВЛС - юридическое лицо, осуществляющее упаковку лекарственного средства в первичную и/или вторичную потребительскую упаковку;

14) в графе 13 указывается государство, на территории которого зарегистрирован упаковщик ЖНВЛС;

15) в графе 14 указывается наименование юридического лица, осуществляющего ввоз ЖНВЛС на территорию Российской Федерации;

16) в графе 15 указывается количество ввезенных ЖНВЛС в дополнительной единице измерения;

17) в графе 16 указывается статистическая стоимость ЖНВЛС - стоимость декларируемых лекарственных средств, предназначенная для целей формирования таможенной статистики внешней торговли;

18) в графе 17 указывается общая стоимость ввезенных ЖНВЛС (рассчитывается как сумма таможенной стоимости, таможенных сборов за таможенное оформление товаров и ввозной таможенной пошлины);

19) в графе 18 указывается дата выпуска товара;

20) в графе 19 указывается организация - производитель ЖНВЛС - организация, осуществляющая производство ЖНВЛС в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации;

21) в графе 20 указывается государство, на территории которого зарегистрирована организация - производитель ЖНВЛС;

22) в графе 21 указывается количество произведенных упаковок ЖНВЛС в натуральном выражении;

23) в графе 22 указывается общая стоимость произведенных упаковок ЖНВЛС в стоимостном выражении;

24) в графе 23 указывается количество отгруженных упаковок ЖНВЛС в натуральном выражении;

25) в графе 24 указывается фактическая отпускная цена ЖНВЛС;

26) в графе 25 указывается общая стоимость отгруженных упаковок ЖНВЛС в стоимостном выражении (количество отгруженных упаковок X фактическая отпускная цена);

27) в Единой форме указываются инициалы, фамилия руководителя структурного подразделения федерального органа исполнительной власти, представляющего сведения и работника, заполнившего форму, а также должность работника, номер его контактного телефона и дата заполнения формы.