Приложение 16. Форма "А"

Приложение 16

к Инструкции о работе специальных отделов

(групп) исправительных колоний,

воспитательных колоний и лечебных

исправительных учреждений

               Форма А                 Форма А                Форма А

Личное дело N ________    Личное дело N ________   Российская

Серия ________________    Серия ________________   Федерация     Серия

                                                   Министерство  N ______

  Корешок справки           Корешок справки        внутренних

  N ____________            N ____________         дел

                                                            Справка N ___

Фамилия, имя, отчество    Выдана гражданину(ке)    _____________

_______________________   _______________________  _____________

_______________________   (фамилия, имя, отчест-   "__"______ 19___г.

_______________________   ______________________,  Выдана гражданину(ке)

Куда выбыл(а) _________   во)                      ______________________

_______________________   дата рождения _________  (фамилия, имя, отчест-

_______________________                 (число,    _____________________,

Должность, фамилия и      _______________________, во)

подпись сотрудника, за-   месяц, год)              дата рождения _______

полнившего справку ____   уроженцу(ке) __________                (число,

_______________________                (город,     _____________________,

_______________________   _______________________  месяц, год)

_______________________   (селение) район,         уроженцу(ке) ________

"____"_________ 19___ г.  _______________________               (город,

                          область, край, респуб-   _____________________

                          ______________________,  (селение) район,

                          лика)                    _____________________

                          национальность ________  область, край, респуб-

                          семейное положение       _____________________,

                          _______________________  лика)

                          (если состоит в браке,   национальность _______

                          _______________________  семейное положение

                          указать, каким органом   ______________________

                          _______________________  (если состоит в браке,

                          загса, когда с кем       ______________________

                          _______________________  указать, каким органом

                          (фамилия, имя, отчество, ______________________

                          _______________________  загса, когда и с кем

                          год рождения)            ______________________

                          _______________________  (фамилия,имя,отчество,

                          зарегистрирован брак)    ______________________

                                                   год рождения)

                                                   ______________________

                                                   зарегистрирован брак)

                          отношение к военной      отношение к военной

                          службе ______________,   службе ______________,

                          в том, что он(а) содер-  в том,что он(а) содер-

                          жался(лась) в местах     жался(лась) в местах

                          лишения свободы с        лишения свободы с

                          "___"________ 19__ г.    "___"________ 19__ г.

                          по "____"_________       по "____"_________

                          19___г.,                 19___г.,

                          откуда освобожден(а)     откуда освобожден(а)

                          ______________________   ______________________

                          ______________________   ______________________

                          ______________________   ______________________

                          Следует к месту жите-

                          льства _______________

                                  (город (селе-

                          ______________________   Место    Начальник

                          ние), район, область,    для      учреждения

                          ______________________   фото-    _____________

                          край, республика)        карто-   (подпись)

                                                   чки      Начальник

                                                            отдела

                          Место    Начальник                _____________

                          для      спецотдела               (подпись)

                          фото-    _____________

                          карто-   (подпись)

                          чки      Справку полу-    печать

                                   чил(а)

                                   _____________

                                   (подпись)

                                              (Оборотная сторона справки)

     Следует к месту жительства _________________________________________

                                (город (селение)

     ____________________________________________________________________

                   (район, область, край, республика)

     ____________________________________________________________________

     Выдан билет на проезд до станции ___________________________________

     _______________________________ железной дороги или деньги

     на билет в сумме ___________________________________________________

                                (прописью)

     Выдано денег на питание в пути ____________________________________

     ____________________________________________________________________

                               (прописью)

     Прочие выдачи ______________________________________________________

                            (сумма прописью)

     ____________________________________________________________________

                            Главный бухгалтер ___________________________

                                                  (подпись, фамилия)

                            Подпись освобожденного(ой) __________________

                                                      (подпись, фамилия)