Апелляционное определение СК по гражданским делам Верховного Суда Республики Дагестан от 11 декабря 2015 г. по делу N 33-4667/2015

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Дагестан в составе:

председательствующего судьи Устаевой Н.Х.,

судей Магадовой А.В. и Магамедова Ш.М.,

при секретаре Магомедовой З.А.,

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Рустамова Г.Ш. к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования РД о возмещении страховых выплат по апелляционной жалобе территориального ФОМС РД на решение Советского районного суда г.Махачкалы РД от 4 августа 2015 года

, которым постановлено:

"Исковые требования Рустамова Г. Ш. к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования РД о возврате в полном объеме суммы фактически понесенных расходов, удовлетворить.

Взыскать в пользу Рустамова Г. Ш.

с Территориального фонда обязательного медицинского страхования РД денежные средства в

сумме "." рублей".

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Республики Дагестан Устаевой Н.Х., объяснения представителя ТФОМС по доверенности Сираждинова А.Х., Судебная коллегия,

установила:

Рустамов Г.Ш. обратился в суд с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования РД о возмещении страховых выплат.

Иск мотивирован тем, что после стентирования ПМЖВ и ПКА от "дата" в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии А.Н. Бакулева РАМН в соответствии Постановлением Правительства Российской Федерации от "дата" N и ответа Магарамкентского филиала от "дата" N, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан от "дата" N он обратился в Магарамкентский межрайонный ИФНС России N по РД за возмещением затраченных денежных средств на лечение в сумме фактически понесённых затрат за оказанные ему медицинские услуги в ФГБУ "Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН" "." рублей и в центральной поликлинике ОАО "Российские железные дороги" с проездными документами в сумме "." рублей, всего в сумме "." рублей.

Магарамкентский межрайонный ИФНС России N по РД по решению о возврате N от "дата" вернул ему "." рублей из фактически понесённых - "." рублей.

В Постановлении Правительства РФ от 26 июня 2007 года N 411 утверждён перечень дорогостоящих видов лечения в медицинских учреждениях РФ, где вторым пунктом его хирургическое лечение входит в состав тяжёлых форм лечения и подлежит возмещению в полной сумме фактически произведённых затрат.

Судом постановлено указанное выше решение.

В апелляционной жалобе директор ТФОМС Сулейманов М.В. просит решение суда отменить по следующим основаниям.

В соответствии с ч.4 статьи 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N323-Ф3 "Об основах охраны граждан в Российской Федерации" для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают несколько медицинских организаций, оказывающую медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Частью 6 статьи 21 данного Федерального закона при оказании гражданину медицинской помощи в рамкам программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с этой нормой Министерство здравоохранения Российской Федерации приказом от 21 декабря 2012 года N 1342н утвердило Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказания ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Указанным Порядком (п.4) определено, что при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

При этом согласно пункту 12 Порядка, выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление, которое содержит следующие сведения:

1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь;

2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой (п. 13).

В случае если гражданин выбирает медицинскую организацию, в котором срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации.

Вышеуказанные нормы определяют необходимую процедуру для получения возможности пройти лечение в медицинской организации Москвы и в других городах за пределами республики.

При соблюдении этой процедуры согласно пункту 133 Правил обязательного медицинского страхования от "дата" N N, Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи.

Если пациент не желает соблюдать предусмотренный порядок оказания медицинской помощи, например, обращается в стационар самостоятельно и при отсутствии направления лечащего врача, медицинская организация в праве предложить ему платную медицинскую помощь.

В данном случае Рустамов Г.Ш. обратился самостоятельно в ФГБУ "Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева" и ГУЗ "Центральная поликлиника ОАО "Российские железные дороги". Кроме того с истцом заключен договор об оказании медицинской помощи на платной основе.

При этом истец заявляет, что ему была оказана экстренная медицинская помощь, которая согласно ч.2 статьи 11 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ оказывается безотлагательно и бесплатно. В этом случае не допускается нарушение этих требований медицинской организацией, оказавшей Рустамову Г.Ш. медицинскую помощь, так как согласно ч.3 статьи 21 указанного Федерального закона медицинские работники должны нести ответственность в соответствии с Федеральным законодательством.

Согласно ч.2 ст. 307 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства возникают из договорных отношений. Сторонами договора о предоставлении медицинских услуг являются ФГБУ "Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева", ГУЗ "Центральная поликлиника ОАО " Российские железные дороги" и Рустамов Г.Ш. ТФОМС РД в них не участвовал, поэтому не является надлежащим ответчиком по данному иску.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия приходит к следующему.

Удовлетворяя исковые требования Рустамова Г.Ш. о возмещении страховых выплат, суд первой инстанции руководствовался статьей 41 Конституции Российской Федерации о праве каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Суд указал, что поскольку Рустамов Г.Ш. является лицом, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, и при наступлении страхового случая имеет право на оказание медицинской помощи медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования бесплатно.

Указанное право Рустамова Г.Ш. ответчиком не оспаривается.

Однако, его требования ответчик не признает, так как действующим законодательством предусматривается определенный порядок и правила оказания медицинской помощи.

Так, выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению, выданному лечащим врачом.

На основании информации, полученной от лечащего врача, гражданин выбирает медицинскую организацию, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи (п.15 Порядка, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 N 406н).

Если гражданин выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, лечащий врач делает соответствующую отметку в медицинской документации (п.14 Приказа Минздрава России от 21 декабря 2012 N 1342н).

Кроме того, независимо от места регистрации гражданин вправе обратиться в медицинскую организацию для оказания платной медицинской помощи, в том числе на основании договора добровольного медицинского страхования.

Согласно ст.4 Закона N 323-ФЗ основными принципами охраны здоровья являются в том числе, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; соблюдение врачебной ".".

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются организацией оказания медицинской помощи в том числе: по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения; наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации; возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом; применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения (ст.10 Закона N 323-ФЗ).

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (п.1 ст.11 Закона N 323-ФЗ).

В п.1 ст.21 Закона N 323-ФЗ закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В п.6 статьи 21 Закона N 323-ФЗ установлено, что при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Действующим законодательством предусмотрено проведение расчетов по оплате полученной за пределами места проживания застрахованного лица медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между страховыми медицинскими организациями по месту жительства и по месту оказания медицинской помощи

Кроме того, право на получение бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) имеют все граждане РФ без исключения. Главное условие получения ВМП - соответствующие медицинские показания (п.5 ст.10, ч.3 ст.34 Закона от 21 ноября 2011 N 323-ФЗ).

Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники (п.2 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 29 декабря 2014 N 930н).

ВМП оказывается в соответствии с Перечнем видов ВМП, включенных в базовую программу ОМС, и Перечнем видов ВМП, не включенных в базовую программу ОМС.

Независимо от вида ВМП является бесплатной, поскольку включена в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и финансируется ФФОМС (п.1 ч.5 ст.80 Закона N 323-ФЗ; ч.3 ст.5 Закона от 01 декабря 2014 N 387-ФЗ; абз.3 разд.11 Программы, утв. Постановлением Правительства РФ от 28 ноября 2014 N 1273).

ВМП оказывают следующие виды организаций:

1. ВМП, включенную в базовую программу ОМС, оказывают медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (принимающие медицинские организации).

2. ВМП, не включенную в базовую программу ОМС, оказывают:

- ФГУ Минздрава России в соответствии с Перечнем (ч.6 ст.34 Закона N 323-ФЗ; п.1 Приказа Минздрава России от 31 декабря 2014 N 967н);

- медицинские организации, перечень которых утверждается уполномоченным органом исполнительной власти субъекта РФ (органом управления здравоохранением, ОУЗ) (ч.7 ст.34 Закона N 323-ФЗ; п.п. 7,8 Порядка).

Для получения ВМП пациент обращается к лечащему врачу для получения направления на госпитализацию, оформления необходимых документов и направления их на рассмотрение в компетентную организацию.

Наличие медицинских показаний подтверждается решением врачебной комиссии медицинской организации, которое оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента (п.11 Порядка).

Если медицинские показания имеются, лечащий врач оформляет направление на госпитализацию (п.13 Порядка).

Направление должно быть заполнено на бланке направляющей медицинской организации разборчиво от руки или в печатном виде, заверено личными подписями лечащего врача и руководителя медицинской организации, а также печатями лечащего врача и медицинской организации (п.13 Порядка).

Должен быть оформлен талон на ВМП.

Талон на ВМП оформляется с применением специализированной информационной системы.

Комиссия ОУЗ принимает решение о наличии (отсутствии) показаний для направления пациента в принимающую медицинскую организацию в течение 10 рабочих дней со дня поступления полного пакета документов. Решение комиссии ОУЗ оформляется протоколом (п.18.1 Порядка).

В протоколе комиссии ОУЗ должно содержаться заключение о наличии (отсутствии) показаний для направления на ВМП или о необходимости дополнительного обследования (п.18.2.5 Порядка).

Выписка из протокола решения комиссии ОУЗ направляется в направляющую медицинскую организацию, в том числе посредством почтовой и (или) электронной связи, а также выдается на руки пациенту (его законному представителю) по письменному заявлению или направляется пациенту (его законному представителю) посредством почтовой и (или) электронной связи (п.18.4 Порядка).

Необходимо дождаться решения комиссии медицинской организации, оказывающей ВМП, и госпитализации в принимающую медицинскую организацию

.

Основанием для госпитализации пациента в медицинские организации, оказывающие ВМП, является решение врачебной комиссии медицинской организации, в которую направлен пациент, по отбору пациентов на оказание ВМП (комиссии медицинской организации, оказывающей ВМП) (п.19 Порядка).

Комиссия медицинской организации, оказывающей ВМП, выносит решение о наличии (отсутствии) медицинских показаний или наличии медицинских противопоказаний для госпитализации пациента в течение семи рабочих дней со дня оформления талона на оказание ВМП (за исключением случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи) (п.19.2 Порядка).

Решение комиссии медицинской организации, оказывающей ВМП, оформляется протоколом, содержащим заключение о наличии медицинских показаний и планируемой дате госпитализации пациента, об отсутствии медицинских показаний для госпитализации, о необходимости проведения дополнительного обследования, о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи, о наличии медицинских противопоказаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию, оказывающую ВМП (пп.5 п.19.3 Порядка).

Выписка из протокола комиссии медицинской организации, оказывающей ВМП, в течение пяти рабочих дней (но не позднее срока планируемой госпитализации) отсылается посредством специализированной информационной системы, почтовой и (или) электронной связи в направляющую медицинскую организацию и (или) ОУЗ, который оформил талон на оказание ВМП, а также выдается на руки пациенту (его законному представителю) по письменному заявлению или направляется пациенту (его законному представителю) посредством почтовой и (или) электронной связи (п.20 Порядка).

Как усматривается из материалов дела, заболевание Рустамова Г.Ш. предусмотрено Перечнем видов ВМП, включаемых в базовую программу ОМС.

Между тем, истец утверждает, что в связи с не поступлением всех документов, а состояние его здоровья требовало безотлагательной медицинской помощи, сопровождавший его родственник вынужден был заключить договор на оказание платной медицинской помощи. В подтверждение оплаты оказанной медицинской помощи в суд представлены доказательства.

Однако, из представленного суду апелляционной инстанции и исследованного судом письма Министерства здравоохранения Республики Дагестан от "дата" за N усматривается, что медицинская документация на пациента Рустамова Г.Ш., представленная из ГБУ РД "Республиканский кардиологический диспансер" была Минздравом Республики Дагестан направлена на рассмотрение в "НЦ ССХ им.Бакулева" 29 января 2014 года, получен вызов на 30 января 2014 года. Пациент пролечен по квоте региона в период с 30 января по 5 февраля 2014 года. Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи N

Повторно на пациента по запросу федерального центра был сформирован талон на оказание высокотехнологичной помощи 7 февраля, по которому пролечен в период с 7 по 13 февраля 2014 года.

При таких обстоятельствах законных оснований для взыскания с фонда обязательного медицинского страхования произведенной пациентом оплаты оказанной медицинской помощи по договорам об оказании медицинских услуг на платной основе, заключенным с "НЦ ССХ им.Бакулева" и с Негосударственным учреждением здравоохранения "Центральная поликлиника открытого акционерного общества "Российские железные дороги", не имеется.

С учетом изложенного решение суда первой инстанции нельзя признать законным и обоснованным, оно подлежит отмене с принятием по делу нового решения.

Руководствуясь ст.ст. 328-330 ГПК РФ,

судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Советского районного суда г.Махачкалы РД от 4 августа 2015 года отменить, принять по делу новое решение.

В удовлетворении иска Рустамова Г.Ш. к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования РД о возмещении страховых выплат отказать.

Председательствующий:

Судьи: