Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к стандарту качества
муниципальной услуги
"Реализация общеобразовательных
общеразвивающих программ"

                                                                Директору

                              ___________________________________________

                                       (наименование учреждения)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                          (фамилия, инициалы)

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                              проживающего по адресу: ___________________

                              улица _____________________________________

                              дом _________________ квартира ____________

                              телефоны ____________ e-mail ______________

                               Согласие

                   на обработку персональных данных

    Я, __________________________________________________________________

    (Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) полностью)

даю согласие на  автоматизированную, а также  без  использования  средств

автоматизации обработку моих персональных  данных,  данных  моего ребенка

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

     а   именно  -  совершений  действий,  предусмотренных  п.  3  ст.  3

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных",

содержащихся  в настоящем заявлении, содействия в заполнении базы данных,

и  мероприятий,  связанных  с  организацией  выездных конкурсов, отдыха и

оздоровления  ребенка  на  период  рассмотрения  заявления и последующего

обучения ребенка в образовательном учреждении.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (а)

Дата _____________________       подпись ________________________________

                                             (расшифровка подписи)