Глава 3. Системы программных мероприятий

Глава 3. Системы программных мероприятий

3.1. Программа первичной и вторичной профилактики
сосудистых заболеваний, направленная на раннее выявление лиц из групп высокого риска по развитию инсульта и инфаркта миокарда, проведение превентивного лечения, а также алгоритм диспансеризации трудоспособного населения.

В рамках ее реализации предусмотрено:

- создание постоянно действующей системы информирования населения о принципах здорового образа жизни и факторах риска развития инсульта и инфаркта миокарда путем разработки, издания и распространения санитарно-просветительных материалов, вовлечения средств массовой информации;

- организация кабинетов первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в амбулаторно-поликлинических учреждениях г.Воронежа;

- внедрение алгоритмов диспансеризации трудоспособного населения, направленных на раннее выявление лиц из групп высокого риска по развитию инсульта и инфаркта миокарда, проведение превентивного лечения (приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения, приоритеты "Диспансеризация работающего населения (граждан) и работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами" и "Развитие первичной медико-санитарной помощи", Постановления Правительства РФ от 31.12.2005г. N 868, от 31.12.2005г. N 869, от 31.12.2005г. N 876).

Итогом проведения дополнительной диспансеризации станет формирование регистра здоровья работающего населения в возрасте 35-55 лет на основании "паспорта здоровья" по следующим группам состояния здоровья:

1. Практически здоровые граждане, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении, с которыми проводится профилактическая беседа о здоровом образе жизни.

2. Граждане с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий. Для них составляется индивидуальная программа профилактических мероприятий, осуществляемых в амбулаторно-поликлиническом учреждении пол# месту жительства.

3. Граждане, нуждающиеся в дообследовании и лечении в амбулаторных условиях.

4. Граждане, нуждающиеся в дообследовании и лечении в стационарных условиях.

5. Граждане, нуждающиеся в высокотехнологичных видах медицинской помощи.

В дальнейшем пациентам 1# и II групп здоровья проводятся профилактические мероприятия; пациенты III-У групп здоровья направляются в специализированные учреждения здравоохранения и после обследования подлежат диспансерному наблюдению по программе больных с хроническим заболеванием, включающей индивидуальную программу реабилитации. При наличии медицинских показаний пациенты III -1У# групп здоровья включаются в "Лист ожидания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи", после получения которой, им также назначается индивидуальная программа реабилитации.

- подготовка и переподготовка врачей, оказывающих помощь на уровне первичного звена здравоохранения (приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения, приоритет "Развитие первичной медико-санитарной помощи");

- оснащение диагностическим оборудованием первичных сосудистых отделений МУЗ ГО г.Воронеж "ГКБСМП N 1" и МУЗ ГО г.Воронеж "ГКБСМП N 10".

Развитие и внедрение в Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, включающей эффективные высокотехнологичные методы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (Указ Президента РФ от 30.06.2006г. N 658, приказы Минздравразвития# России от 29.03.06г. N 220, от 07.05.2007г. N 320), использование возможностей Регионального сосудистого центра для оказания высокотехнологичных методов диагностики, лечения и профилактики.

Комплексная программа вторичной профилактики повторных нарушений кровообращения мозга и сердца основана на принципах доказательной медицины и политерапевтическом подходе и включает четыре направления: гипотензивную терапию (диуретики, ингибиторы АПФ), антитромботическую (антиагреганты, непрямые антикоагулянты), гиполипидемическую (статины), а также эффективные методы хирургической профилактики (каротидная эндартерэктомия, ангиопластика, стентирование артерий). Целью вторичной профилактики, основанной на индивидуализированном подходе терапевтических мероприятий, является снижение риска возникновения повторного церебрального инсульта и других сосудистых событий (инфаркт миокарда, тромбозы периферических сосудов, ТЭЛА и др.), увеличение продолжительности жизни больных.

3.2. Совершенствование системы оказания медицинской помощи
больным с цереброваскулярными заболеваниями, инсультом и острым инфарктом миокарда.

Важнейшим условием является системная организация мероприятий и укрепление материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений, оказывающих помощь больным с инсультом и инфарктом миокарда на всех ее этапах (догоспитальная помощь, специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь):

- оптимизация работы скорой медицинской помощи и ведение больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (инсультами) и инфарктами миокарда на догоспитальном этапе;

- совершенствование диагностики инсульта и острого инфаркта миокарда путем обеспечения круглосуточной работы диагностических служб минимально-достаточного уровня (компьютерная томография, лаборатория) в стационарах, оказывающих помощь больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (инсультами);

оптимизация системы ведения больных с инсультами и инфарктами миокарда путем развития практики тромболитической терапии и внедрения рентгенэндоваскулярных технологий лечения:

- внедрение системной (внутривенной) тромболитической терапии в лечение ишемического инсульта внутри 3-часового терапевтического окна;

- совершенствование методов нейрохирургического лечения разных типов геморрагического инсульта;

- внедрение ранней мультидисциплинарной реабилитации после инсульта;

- внедрение комплекса индивидуализированной вторичной профилактики повторных нарушений кровообращения мозга и сердца, включающего компоненты гипотензивной, антитромботической, гиполипидемической терапии, а также методы хирургического лечения (каротидная эндартерэктомия, ангиопластика, стентирование артерий);

- организация и ведение госпитального регистра инсульта.

3.2.1 Оптимизация работы скорой медицинской помощи
и ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (инсультами) и инфарктами миокарда на догоспитальном этапе

С 2006 года Правительством РФ совместно с Минздравсоцразвития России проводится укрепление материально-технического оснащения скорой медицинской помощи, определение необходимого и достаточного объема оказания медицинской помощи больным с различной патологией на догоспитальном этапе.

Усиление материально-технической базы и научно-методическое обеспечение работы скорой медицинской помощи, что создает условия для своевременной диагностики церебрального инсульта и инфаркта миокарда на догоспитальном этапе и быстрой транспортировки больных с острым нарушением мозгового кровообращения и инфарктом миокарда в стационар в кратчайшие сроки в течение первых 40-60 минут от начала развития клинических симптомов.

Планируется:

- оснащение и укомплектование оборудованием и расходными материалами машин скорой помощи, в том числе электрокардиографическими приборами (Приказ Минздравсоцразвития России от 01.12.05 N 752);

- регламентирование объема оказания медицинской помощи больным с инсультом и инфарктом миокарда на этапе скорой медицинской помощи ("Стандарт медицинской помощи больным с инсультом, не уточненным как инфаркт или кровоизлияние", приказ Минздравсоцразвития России от 05.09.2006 N 643)# и "Стандарт медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда", приказ Минздравсоцразвития России от 02.08.2006 N 582);

- создание базы данных пациентов "высокого риска" острых сердечно-сосудистых осложнений (больные, перенесшие острый инфаркт миокарда и инсульт) для выезда на вызовы этой группы больных бригад интенсивной терапии;

- создание алгоритмов ведения больных с подозрением на острый коронарный синдром и инфаркт миокарда

- внедрение практики тромболитической терапии для лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе силами бригад интенсивной терапии (до 30% потребности).

Примерный стандарт оснащения бригады скорой медицинской помощи для лечения больных с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения:

1. электрокардиограф;

2. портативный кардиомонитор с наличием функций (ЭКГ, частота дыхания, неинвазивное АД, пульсоксиметрия);

3. дефибриллятор с функцией синхронизации ЭКГ-сигнала;

4. портативный аппарат для искусственной вентиляции легких;

5. портативные объемные инфузионные насосы и шприцы-дозаторы с возможностью автономного функционирования от аккумуляторных батарей (2 инфузионных насоса и 2 шприца-дозатора);

6. ручной аппарат искусственной вентиляции легких (мешок Амбу);

7. ларингоскоп с набором клинков и набор интубационных трубок.

3.3.2. Оптимизация лечения больных острым инфарктом миокарда, острым
коронарным синдромом и инсультами в остром периоде

Оптимизация лечения больных с инсультами в остром периоде предполагает создание первичного отделения для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов) в МУЗ ГО г.Воронеж "ГКБСМП N 1", МУЗ ГО г.Воронеж "ГКБСМП N 10" их оснащение и укомплектование штатами.

Доказано, что ранняя патогенетическая терапия и внедрение высокотехнологичных методов лечения ишемического инсульта (системный тромболизис) в первые 90 минут с момента развития заболевания повышает количество благоприятных исходов в 2,8 раза и обеспечивает полную физическую независимость у одного дополнительного больного из 10 пролеченных. На этапе внедрения тромболизиса целесообразно определять потребность данного вида терапии из расчета 5% от числа ишемических инсультов в региональном сосудистом центре и 2,5% - в первичном отделении для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов). Использование малоинвазивных методов хирургического лечения больных с тяжелыми формами нарушений кровообращения в течение первых 72 часов позволяет уменьшить летальность в 2 раза. В отделениях для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов) планируется внедрение малоинвазивных методов хирургического лечения геморрагического инсульта, а также декомпрессионных операций при обширном инфаркте мозга силами выездных нейрохирургических бригад из региональных сосудистых центров, это позволит максимально приблизить оказание квалифицированной помощи к больным с цереброваскулярными заболеваниями.

Развитие практики тромболитической терапии для лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на первичном и региональном уровнях и внедрение рентгенэндоваскулярной технологии для лечения острых и хронических форм ишемической болезни сердца позволит снизить госпитальную летальность при инфаркте миокарде с 15-28% до 10-12%, смертность от всех форм ишемической болезни сердца трудоспособного населения на 10-15%, уменьшить инвалидизацию на 25-30%.

Первичное отделение для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов)

Первичные отделения для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов) создаются за счет перепрофилизации имеющихся неврологических и нейрохирургических коек на базе МУЗ ГО г.Воронеж "ГКБСМП N 1", МУЗ ГО г.Воронеж "ГКБСМП N 10".

Обязательным условием организации первичного отделения для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов) является возможность развертывания операционной для экстренных нейрохирургических вмешательств силами выездной бригады специалистов. В первичных отделениях планируется применение таких методов лечения как удаление спонтанных внутримозговых гематом при геморрагическом инсульте (оптимальная нейрохирургическая активность составляет 10-15%) и системный тромболизис при 1,5-3-часовом ишемическом инсульте (из расчета 2,5% от всех ишемических инсультов).

Штатное расписание первичных отделений для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов) обеспечивается согласно приказов Минздравсоцразвития России от 25.01.1999 N 25 и от 22.08.2005 N 534.

Необходимый перечень оснащения первичного отделения для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов) (из средств Федерального бюджета)

Наименование оборудования	Ориентировочная стоимость (тыс. руб.)
Спиральный компьютерный томограф	36 000,0
Ультразвуковой сканер	300,0
Итого:	36 300,0

Необходимый перечень оснащения первичного отделения для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов) - модуль по 30 коек по схеме"6+24"

Наименование оборудования

Оснащение БИТ (из расчета на 6 реанимационных коек):

1. аппарат ИВЛ с мониторированием функции внешнего дыхания, и отсасывателями (3) 2. инфузомат, способный работать с обычной системой капельного введения (6) 3. шприцевой дозатор (6) 4. дефибриллятор с функцией синхронизации (2) 5. кардиомонитор (6) 6. ларингоскоп с набором клинков (1) 7. ротатометр с увлажнителем (6) 8. функциональная кровать (двухсекционные, с бортиками, с регулировкой по высоте, с возможностью поднимать головной и ножной концы) (6) 9. противопролежневые матрасы (6)

Оснащение отделения (из расчета на 24

специализированные койки):

1. функциональные кровати с прикроватными столиками, тумбами и кресло-туалетом (24) 2. противопролежневые матрасы (24) 3. кресло-каталка (10) 4. прикроватное кресло (24)

Реабилитационное оборудование: 1. средства передвижения 2. стол для ЛФК (2) 3. маты (10) 4. массажные# кушетка (4) 5. стул (2) 6. вертикализатор (10) 7. индивидуальные ортезы (24) 8. комплект для укладки (6) 9. ультразвуковой ингалятор (4) 10. аппарат лазеротерапии (1) 11. аппарат электромагнитотерапии (1) 12. переносные УФО-аппараты (2)

Для осуществления системного (внутривенного) тромболизиса необходимы:

А. Компьютерный томограф.

Б. В отделении реанимации/блоке/палате интенсивной терапии:

1. Функциональная кровать с возможностью взвешивания больных.

2. Прикроватный монитор для мониторирования в течение как минимум 24

часов следующих функций: неинвазивное АД, ЧСС, ЧД, ЭКГ,

температура, сатурация 02.

3. Электроды для монитора (7 шт. на одного больного).

4. Шприц-дозатор для проведения тромболизиса.

5. Шприц одноразовый (1 шт. на одного больного) - для использования с

дозатором.

6. Одноразовая система для шприца дозатора# (1 шт на одного больного)

7. Кубитальный катетер (2 шт. на одного больного).

8. Шприц одноразовый для разведения раствора алтеплазы для
использования (20 мл, 1 шт. на одного больного).

9. Инфузомат- 1 шт,

10.Одноразовая система для внутривенных вливаний - 1 шт.

11. Шприц одноразовый - 2 шт.

12.Физиологический раствор -400 мл

13. Алтеплаза - 100 мг.

В. Прибор УЗДГ/ТКДГ с возможностью и системой для ТКДГ-мониторинга.

Лекарственные препараты для тромболитической терапии

NN	Препарат	Примечания	Ориентировочнаясстоимость#, руб
1	Алтеплаза (Актилизеc)	Потребность из расчета на 5 процедур системного и селективного тромболизиса в год	207600
2	Стрептокиназа (для больных ОИМ)	Потребность из расчета на 50 проц.	75000

В целях обеспечения работы диагностической службы минимально-достаточного уровня в круглосуточном режиме первичные отделения для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов) оснащаются спиральным компьютерным томографом и рабочей станцией для проведения ангионеврологических исследований (ультразвуковая допплерография, электроэнцефалография), предполагаетcя введение необходимых ставок, финансирование которых будет осуществляться в основном, из средств обязательного медицинского страхования. Внедрение круглосуточной службы компьютерной томографии позволяет проводить дифференцированную диагностику форм инсультов в кратчайшие сроки, а в дальнейшем - адекватное дифференцированное лечение, позволяющее снизить показатели летальности, смертности и инвалидности, увеличить число пациентов с полным и хорошим восстановлением нарушенных функций. Внедрение ультразвуковой диагностики позволяет проводить своевременное выявление стенозирующих сосудистых процессов с возможностью последующей хирургической коррекции (первичная и вторичная профилактика).

При поступлении больных с острым нарушениям# мозгового кровообращения (инсультом) в стационар им срочно осуществляется диагностика типа и формы инсульта круглосуточной службой неврологии, нейровизуализации (компьютерная томография), ультразвуковой диагностики. Больным проводится специализированное лечение в зависимости от типа и формы заболевания, с использованием современных высокоэффективных методов терапии и нейрохирургической помощи при необходимости. С первых суток заболевания осуществляется мультидисциплинарная реабилитация, вторичная профилактик# повторных нарушений мозгового кровообращения и других острых сосудистых нарушений. В случае затруднения в постановке диагноза и принятия решения о тактике лечения больного осуществляется связь с региональным сосудистым центром и проводится срочная консультация. При диагностике геморрагического инсульта проводится экстренная консультация выездной нейрохирургической бригадой из регионального сосудистого центра. При необходимости проводится оперативное лечение внутримозговых кровоизлияний в развернутой операционной первичного центра многопрофильного стационара, в котором расположено первичное отделение для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов).

При диагностике аневризм и мальформаций, стенозов и окклюзии сосудов головного мозга больные направляются для получения высокотехнологичной помощи в региональный сосудистый центр. Все больные, поступившие в первичные отделения для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов), включаются в электронный (госпитальный) регистр инсульта, учитывающей# все особенности клинической картины заболевания и оказанной медицинской (диагностической, лечебной, реабилитационной, профилактической) помощи, что позволяет в дальнейшем определить ее адекватность и качество.

Больные с острым инфарктом миокарда и острым коронарным синдромом госпитализируются (в кардиологические отделения) для проведения интенсивной терапии и системного тромболизиса в муниципальных учреждениях здравоохранения городского округа г.Воронежа, на базе которых развернуты первичные сосудистые отделения.

Данные стационары осуществляет# свою деятельность в тесном контакте с МУЗ "Станция скорой медицинской помощи", обеспечивающим госпитализацию больных с острой сердечно-сосудистой патологией.

Лаборатория стационаров должна иметь круглосуточный режим работы.

Необходимый объем лабораторных тестов:

1. АСАТ,АЛАТ

2. КФК, МВ-КФК, Тропонин Т или I

3. АЧТВ, МНО, ПТИ, тромбиновое время, РФМК

4. Глюкоза, амилаза

5. Билирубин

6. Общий белок

7. Общий холестерин, холестерин ЛПНП, Холестерин ЛПВП, триглицериды

8. Общий анализ крови (с подсчетом тромбоцитов)

9. Общий анализ мочи

Рекомендуемый перечень оборудования палат интенсивной терапии для лечения больных острым инфарктом миокарда и острым коронарным синдромом на базе кардиологических отделений

Наименование оборудования

Оснащение блока интенсивной терапии (БИТ) из расчета на 6 реанимационных коек; 1. Аппарат ИВЛ с мониторированием функции внешнего дыхания и отсасывателями Inspiration TM Финляндия (1) 2.