Приложение N 19. Порядок взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования

Приложение N 19
к Тарифному соглашению
по реализации Московской
областной программы ОМС
от 27 декабря 2016 г.

Порядок
взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования

С изменениями и дополнениями от:

31 января, 27 февраля, 22 марта 2017 г.

1. Порядок формирования и корректировки плановых объемов медицинской помощи

1.1. Плановые объемы медицинской помощи для каждой Медицинской организации устанавливаются Комиссией с учетом поступивших предложений, мощности Медицинской организации, расчетных нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат, установленных Программой ОМС, а также анализа исполнения объемов медицинской помощи за предыдущий год.

Утвержденные объемы предоставления медицинской помощи по Программе ОМС для каждой Медицинской организации отражаются в договоре на оказание и оплату медицинской помощи (далее - Договор ООМП), в том числе в разрезе подпрограмм государственной программы Московской области "Здравоохранение Подмосковья" на 2014 - 2020 (далее - подпрограммы), утвержденной постановлением Правительства Московской области от 23.08.2013 N 663/38.

Утвержденные объемы предоставления медицинской помощи, установленные по Программе ОМС, для каждой Страховой медицинской организации на основании решения Комиссии отражаются в Договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - Договор ФО).

1.2. Предложения по изменению объемов направляются Медицинской организацией в ТФОМС МО в автоматизированной информационной системе планирования бюджетных ассигнований участников системы ОМС Московской области "ОМС-Финанс" (далее - АИС "ОМС-Финанс") по форме заявки согласно Приложению N 1 к настоящему Порядку взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования (далее - Порядок взаимодействия) не позднее 15 числа третьего месяца квартала, предшествующего кварталу, в рамках которого планируется изменение объемов оказания медицинской помощи.

1.3. Для обеспечения государственных гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в объеме Программы ОМС, Медицинская организация регулирует выполнение плановых объемов медицинской помощи, в том числе путем установления очередности оказания плановой медицинской помощи с соблюдением условий предоставления бесплатной медицинской помощи, установленных Программой ОМС.

1.4. Распределение плановых объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями и между страховыми медицинскими организациями проводится с учетом предоставления заявок медицинской организации на изменение утвержденных объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных Комиссией, и учитываемых при формировании нормативно-справочной информации. Контроль данных проводится на этапе сдачи счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь с учетом поквартальной разбивки.

2. Порядок формирования, представления и оплаты счетов за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями, в объеме Московской областной программы обязательного медицинского страхования

2.1. Каждый страховой случай оказания медицинской помощи по окончанию лечения включается Медицинской организацией в Реестр счетов по плательщику (СМО, ТФОМС МО), на основании которого формируется счет на оплату медицинской помощи.

Счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области - финансовый документ, предоставляемый Медицинской организацией в СМО и ТФОМС МО на оплату за оказанную медицинскую помощь по Программе ОМС.

Счет на оплату медицинской помощи по базовой программе ОМС и сверх базовой программы ОМС, оказанной Медицинской организацией Московской области застрахованным лицам Московской области (далее - Счет), предоставляется Медицинской организацией в СМО по форме, согласно Приложению N 2 к настоящему Порядку взаимодействия в сроки, установленные Договором ООМП.

Счет на оплату медицинской помощи по базовой программе ОМС, оказанной в Медицинских организациях лицам, застрахованным за пределами территории Московской области, предоставляется Медицинской организацией в ТФОМС МО (филиал) по форме, согласно Приложению N 2а к настоящему Порядку взаимодействия.

Счет на оплату медицинской помощи по сверхбазовой программе ОМС, оказанной в Медицинских организациях Московской области застрахованным за пределами территории Московской области предоставляется Медицинской организацией в ТФОМС МО (филиал) по форме, согласно Приложению N 2б к настоящему Порядку взаимодействия.

Счет заверяется подписью руководителя и главного бухгалтера Медицинской организации и печатью Медицинской организации.

Реестр счетов - сводный отчет, содержащий сведения о застрахованных лицах (пациентах) и оказанной им медицинской помощи во всех структурных подразделениях Медицинской организации.

Реестр счетов формируется Медицинской организацией ежемесячно, и предоставляется в СМО вместе со Счетом в виде электронных документов при гарантированной их достоверности (подлинности), защите от несанкционированного доступа и искажений. Юридическая сила представленных документов подтверждается электронной подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Состав и порядок предоставления электронных документов, входящих в Реестр счетов, устанавливается согласно Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" 1, Порядку ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования 2, Приказу Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС), Техническим условиям и организационно-технологическим регламентам информационного взаимодействия автоматизированных информационных систем участников ОМС в Московской области (далее - ТУ ИВ и ОТР ИВ), и иным регламентирующим нормативным правовым актам.

Форма Реестра счетов в виде документа на бумажном носителе установлена Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования 3.

2.2. К Реестрам счетов обязательным приложением является Сводная справка, содержащая агрегированную информацию о структуре, тарифах и стоимости оказанной медицинской помощи и сформированная из соответствующего Реестра счетов (далее - Сводная справка).

Сводные справки к Реестру-счетов формируются по формам, установленным приложением N 3 и приложением N 3а ("иногородние") к настоящему Порядку взаимодействия, и предоставляются в электронном виде и на бумажном носителе в одном экземпляре за подписью руководителя и главного бухгалтера Медицинской организации с расшифровкой подписей, указанием даты подписания и печатью Медицинской организации.

Сводная справка к Реестру счетов в электронном виде включается в отчетный Свод по плательщику согласно ОТР ИВ.

При применении Медицинской организацией "подушевого" способа оплаты формируется Справка по подушевому финансированию ("подушевое" финансирование амбулаторной помощи) по форме согласно Приложению N 4 к настоящему Порядку взаимодействия и Справка по подушевому финансированию ("подушевое" финансирование скорой медицинской помощи) по форме согласно Приложению N 4а к настоящему Порядку взаимодействия.

2.3. Отчет об использовании средств обязательного медицинского страхования - финансовый документ, который предоставляется СМО в ТФОМС МО по форме, согласно Приложению N 5а к настоящему Порядку взаимодействия, в сроки, установленные Договором ФО.

Отчет заверяется подписью руководителя, главного бухгалтера и печатью СМО и предоставляется на бумажном носителе в двух экземплярах:

- один экземпляр остается в Управлении бухгалтерского учета и сводной отчетности ТФОМС МО;

- второй экземпляр с отметкой о принятии к учету возвращается в СМО.

Вместе с Отчетом СМО предоставляет в ТФОМС МО "Реестр актов экспертного контроля объемов и качества медицинской помощи" в электронном виде в соответствии с установленным порядком информационного взаимодействия.

Отчет об использовании средств обязательного медицинского страхования за декабрь 2016 года, предоставляемый СМО в ТФОМС МО в финансовом году 2017 года, формируется по форме согласно Приложению N 5 к настоящему Порядку взаимодействия.

___________________________________

1 Глава 10, статья 44.

2 Приказ Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н.

3 Утверждены письмом ФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/и.

3. Порядок направления средств ТФОМС МО в СМО и осуществление расчетов за медицинскую помощь с медицинскими организациями

3.1. ТФОМС МО осуществляет финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам, рассчитываемым в соответствии с установленным Порядком расчета дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по Программе ОМС, осуществляется в рамках заключенного Договора ООМП между страховой медицинской организацией и Медицинской организацией.

Расчет объема финансирования за оказанную медицинскую помощь по Программе ОМС осуществляется для всех Медицинских организаций по единой формуле, применяемой для каждой записи Реестра счетов:

,

(1)

где

- объем финансовых средств за оказанную медицинскую помощь (страховые случаи оказания медицинской помощи) по Программе ОМС, полученный Медицинской организацией, в рублях, целое число (за исключением тарифов по профилю "Стоматология" в амбулаторных условиях - с округлением до 2 знаков после запятой);

- объем (количество, целое число) фактически оказанных медицинских услуг: посещений, обращений, случаев лечения, вызовов;

- тариф, действующий на дату оказания медицинской помощи, согласно Приложениям к Тарифному соглашению (в рублях, с округлением до целого числа; за исключением тарифов по профилю "Стоматология" в амбулаторных условиях - с округлением до 2 знаков после запятой).

Размер финансового обеспечения Медицинской организации по системе КСГ/КПГ рассчитывается в соответствии с разделом 3 Методических рекомендаций.

Стоимость одного случая госпитализации в стационаре по КСГ (КПГ) определяется в соответствии с разделом 4 Методических рекомендаций.

Информация об изменениях:

Пункт 3.2 изменен с 22 марта 2017 г. - Дополнительное соглашение от 22 марта 2017 г. N 3

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 марта 2017 г.

См. предыдущую редакцию

3.2. В рамках настоящего Порядка взаимодействия определена схема финансирования Медицинских организаций СМО в режиме аванс-окончательный расчет.

Аванс - окончательный расчет - режим, предусматривающий авансирование Медицинских организаций и оплату предъявленных Счетов и Реестров счетов на оплату медицинской помощи в размере и в сроки, установленные Договором ООМП.

Сумма Заявки на "подушевое" финансирование (амбулаторной помощи) Медицинской организации определяется по формуле:

, где

- сумма заявки на подушевое финансирование медицинской помощи в амбулаторных условиях и (или) вне медицинской организации, в рублях, с округлением до целого числа;

Ч - численность застрахованных лиц, прикрепившихся к медицинской организации Московской области (человек);

- размер базового подушевого норматива финансирования

- средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива.

Информация об изменениях:

Пункт 3.3 изменен с 22 марта 2017 г. - Дополнительное соглашение от 22 марта 2017 г. N 3

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 марта 2017 г.

См. предыдущую редакцию

3.3. Заявка на "подушевое" финансирование (амбулаторной помощи) формируется Медицинской организацией в адрес каждой страховой медицинской организации.

В случае получения "прикрепившимся" лицом, застрахованным на территории Московской области, медицинской помощи в Медицинской организации на территории другого субъекта Российской Федерации в отчетный период (месяц), то для расчета Заявки на "подушевое" финансирование в последующем периоде (спустя два месяца после отчетного периода) Медицинской организацией принимается в расчет скорректированная численность застрахованных лиц, прикрепившихся к данной Медицинской организацией.

Сумма Заявки на "подушевое" финансирование (скорой медицинской помощи) Медицинской организации определяется по формуле:

, где

- сумма заявки на подушевое финансирование скорой медицинской помощи, в рублях, с округлением до целого числа;

Ч - численность застрахованных лиц, обслуживаемых Медицинской организацией Московской области (человек);

- размер базового подушевого норматива финансирования

- средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива.

3.4. Медицинская организация на основе данных учета оказанной медицинской помощи ежемесячно формирует Счета на оплату, Реестры счетов на оплату медицинской помощи, Сводные справки, Справки по подушевому финансированию.

Юридическая сила документов в электронной форме подтверждается электронной подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации.

При отсутствии оказанной медицинской помощи, подлежащей оплате "подушевым" способом, медицинская организация Справку по подушевому финансированию не формирует, а средства финансирования по Заявке возвращаются в СМО.

3.5. При формировании Реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную в условиях круглосуточного стационара (специализированная медицинская помощь), программным способом обеспечивается контроль превышения тарифа случая лечения по специализированной медицинской помощи над тарифом случая лечения по высокотехнологичной медицинской помощи (при соответствии хотя бы одного параметра, перечисленного в пп. 6.2.5 Тарифного соглашения). В случае превышения тарифа случая лечения специализированной медицинской помощи, осуществляется автоматический расчет коэффициента, путем соотнесения тарифа случая лечения высокотехнологичной медицинской помощи к тарифу случая лечения по специализированной медицинской помощи (если , то , коэффициент равен ).

3.6. Медицинская организация осуществляет ежемесячный мониторинг выполнения объемов специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи.

ТФОМС МО осуществляет автоматизированную обработку Реестров счетов и направляет их в СМО, удостоверяя электронной подписью.

3.7. Медицинская организация направляет в СМО Заявку на авансирование медицинской помощи, оказанной в рамках базовой программы ОМС и сверхбазовой программы ОМС по форме согласно Приложению N 6 к настоящему Порядку взаимодействия.

При подушевом способе финансирования амбулаторной и скорой медицинской помощи формируется Заявка на финансирование согласно Приложению N 6а к настоящему Порядку взаимодействия.

Заявка на авансирование медицинской помощи и размер аванса по Заявке на финансирование медицинской организации ("подушевое" финансирование медицинской помощи) может иметь значение ноль.

При подаче Заявки на финансирование медицинской помощи ("подушевое" финансирование) амбулаторной помощи (приложение N 6а к Порядку взаимодействия) в страховые медицинские организации, Медицинская организация предоставляет списки застрахованных лиц, прикрепившихся к Медицинской организации в электронном виде и передает их по акту приема-передачи.

3.8. Расчет заявок медицинскими организациями осуществляется от плановой стоимости Программы ОМС, установленной приложением N 1 к Договору ООМП по каждой СМО.

Для расчета заявок медицинскими организациями, вновь вступившими в систему ОМС, допускается использовать сложившуюся по итогам 2016 года среднеобластную структуру страхового поля.

Если медицинская организация расположена на территории муниципального образования Московской области, то при формировании заявки необходимо использовать структуру страхового поля, сложившуюся на территории данного муниципального образования.

3.9. СМО предоставляет Заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - Заявка на авансирование) и Заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с Медицинскими организациями (далее - Заявка на получение целевых средств). В заявку на получение средств на оплату счетов включается объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, определенный ТФОМС МО с учетом дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее - дифференцированные подушевые нормативы), за исключением средств, направленных в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце в порядке авансирования 4.

Страховые медицинские организации, заключившие Договоры на ООМП с Медицинскими организациями, проводят контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области.

СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную в Медицинской организации по Счетам и Реестрам счетов (с учетом суммы авансирования), за вычетом суммы финансовых санкций по результатам проведенных экспертиз в соответствии с Договором ООМП.

3.10. Оплата расходов за лечение застрахованных лиц непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется в соответствии с установленным порядком 5.

Информация об изменениях:

Раздел 3 дополнен пунктом 3.11 с 1 января 2017 г. - Дополнительное соглашение от 31 января 2017 г. N 1

3.11. При превышении в отчетном месяце объема средств, направленных СМО в медицинскую организацию в соответствии с заявкой на авансирование медицинской помощи, над суммой счета на оплату медицинской помощи в разрезе подпрограмм, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в следующих периодах размер заявки на авансирование медицинской помощи медицинской организации уменьшается на сумму средств указанного превышения в разрезе подпрограмм, за исключением случаев, установленных частью 6 статьи 38 Федерального закона, связанных с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

4 п. 112 Правил ОМС.

5 Правила ОМС, Приказ ФСС от 08.12.2010 N 261 "Об утверждении порядка направления сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве".

4. Учет и оплата оказанной медицинской помощи

4.1. Учет и оплата медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

4.1.1. В случае если пациенту оказывалось оперативное лечение и затратоемкость группы, к которой был отнесен данный случай в соответствии с кодом Номенклатуры медицинских услуг, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1664н (далее - Номенклатура медицинских услуг), меньше затратоемкости группы (с учетом длительности лечения), к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ 10, оплата случая осуществляется по группе с наибольшим коэффициентом.

При отсутствии хирургических операций или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10.

Учет проведенных оперативных вмешательств в соответствии с КСГ/КПГ осуществляется медицинскими организациями отдельно с применением программного комплекса ТАСУ ОМС.

Для учета случаев лечения в условиях стационара (круглосуточного или дневного любого типа) используется "Статистическая карта выбывшего из стационара" (форма N 066/у-02), в которой указывается код группы КСГ/КПГ, соответствующий коду основного заболевания, виду медицинской помощи, возрасту пациента и выбранной клинической технологии диагностики и лечения, в графе "Вид оплаты" таблицы 26 "Движение пациента по отделениям" и таблицы 27 "Хирургические операции".

4.1.2. Порядок оплаты медицинской помощи с применением эндоваскулярных методов диагностики и лечения в сосудистых центрах, входящих с состав медицинских организаций.

Оплата медицинской помощи, оказанной больным с острым инфарктом миокарда и больным с острым нарушением мозгового кровообращения с применением эндоваскулярных методов диагностики и лечения в сосудистых центрах, осуществляется при соблюдении следующих условий:

- медицинская помощь оказывается в медицинских организациях, имеющих в своем составе сосудистые центры и участвующих в маршрутизации оказания медицинской помощи с острым инфарктом миокарда и больным с острым нарушением мозгового кровообращения, согласно Приложению N 11в к Тарифному соглашению.

- диагноз МКБ 10 соответствует диагнозу, указанному в стандарте специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы) и нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы), утвержденными приказами Минздрава России, соответственно, от 01.07.2015 N 404ан и от 01.07.2015 N 405ан и стандартами специализированной медицинской помощи при субарахноидальных и внутримозговых кровоизлияниях и при инфаркте мозга, утвержденными приказами Минздрава России, соответственно, от 01.07.2015 N 395ан и от 29.12.2012 N 1740н и КСГ по профилю "Кардиология" и профилю "Неврология" соответственно, а также при соответствии применяемой услуги Номенклатуре медицинских услуг.

Перечисленные условия учитываются при формировании НСИ для сдачи реестров счетов за оказанную медицинскую помощь.

4.1.3. Учет и оплата случаев лечения, предполагающих сочетание оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи пациенту.

При направлении в Медицинскую организацию, с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10, либо по коду Номенклатуры медицинских услуг, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.

После оказания в Медицинской организации высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по КСГ, формируемой по коду МКБ 10. При этом ведется одна история болезни с оформлением переводного эпикриза и отражением движения пациента в "Статистической карте выбывшего из стационара" (пункт 26 формы N 066/у-02).

Информация об изменениях:

Подпункт 4.1.4 изменен с 1 января 2017 г. - Дополнительное соглашение N 1 от 31 января 2017 г. N 1

См. предыдущую редакцию

4.1.4. Учет и оплата случаев лечения по профилю "Медицинская реабилитация".

Оплата случаев лечения по профилю медицинская реабилитация осуществляется в условиях круглосуточного, а также дневного стационара, в соответствии с перечнями медицинских организаций, указанных в Приложении N 2 г и Приложении N 3б к Тарифному соглашению.

Критерием для определения индивидуальной маршрутизации взрослого пациента служит оценка состояния по "Модифицированной шкале Рэнкин (mRS)".

При оценке по шкале Рэнкин 4 - 5 пациент получает реабилитацию в условиях круглосуточного реабилитационного стационара с оплатой по соответствующей КСГ. При оценке по шкале Рэнкин 3 и менее пациент получает реабилитационную помощь в условиях дневного стационара (в т.ч. в реабилитационных отделениях поликлиник и санаторно-курортных организаций).

Оплата случаев перевода пациента после оказания специализированной (в т.ч. высокотехнологичной помощи) медицинской помощи в отделения реабилитации, в том числе в пределах одной медицинской организации, осуществляется отдельно, при условии выполнения порядка оказания медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация".

При оказании медицинской помощи пациентам с тяжелым неврологическим дефицитом (4 - 5 по шкале Рэнкин) при учете случая лечения по группе N 307 с использованием роботизированных комплексов и применения для данных случаев коэффициента сложности лечения пациента (равного 1,8), необходимо учитывать следующие дополнительные критерии:

1) перечень диагнозов МКБ 10:

I693	Последствия инфаркта мозга;
I698	Последствия других и неуточненных цереброваскулярных болезней;
T905	Последствие внутричерепной травмы;
T908	Последствие др. уточенные травм головы;
T913	Последствие травмы спинного мозга;
T911	Последствие перелома позвоночника;
I690	Последствия субарахноидального кровоизлияния;
I691	Последствия внутричерепного кровоизлияния;

2) этап лечения:

2 - 4 недели после оперативного или консервативного лечения до 18 мес. (при условии положительного реабилитационного прогноза);

3) степень тяжести:

4 - 5 степень по шкале Рэнкин у взрослых, в том числе с осложнениями основного заболевания;

4) использование в 100% случаях инновационного стола-вертикализатора с интегрированным роботизированным ортопедическим устройством и/или роботизированного комплекса для локомоторной терапии с расширенной обратной связью и/или роботизированный реабилитационный комплекс для функциональной терапии верхних конечностей с расширенной обратной связью;

5) учет в реестре счетов услуги A19.23.002.017 "Роботизированная механотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга".

Критерием для определения индивидуальной маршрутизации детей с двигательными нарушениями служит оценка дефицита двигательных возможностей по шкале глобальных моторных функций GMFCS (Gross motor function classification system). При оценке по шкале GMFCS 3-4-5 ребенок получает реабилитацию в условиях круглосуточного реабилитационного стационара с оплатой по соответствующей КСГ. При оценке по шкале GMFCS 3 и менее ребенок получает реабилитационную помощь в условиях дневного стационара (в т.ч. в реабилитационных отделениях поликлиник и санаторно-курортных организаций).

Критерием для определения индивидуальной маршрутизации детей с другими заболеваниями служит оценка степени тяжести заболевания. При средней и тяжелой степени тяжести других заболеваний ребенок получает реабилитацию в условиях круглосуточного реабилитационного стационара с оплатой по соответствующей КСГ. При средней и легкой степени тяжести других заболеваний ребенок получает реабилитационную помощь в условиях дневного стационара (в т.ч. в реабилитационных отделениях поликлиник и санаторно-курортных организаций).

4.1.5. Учет и оплата случаев лечения при хронических вирусных гепатитах в условиях дневного стационара с применением лекарственной терапии.

Лекарственная терапия при хронических вирусных гепатитах в дневном стационаре для (КСГ 21 Вирусный гепатит В хронический, лекарственная терапия, КСГ 22 Вирусный гепатит С хронический, лекарственная терапия при инфицировании вирусом генотипа 2,3, КСГ 23 Вирусный гепатит С хронический на стадии цирроза печени, лекарственная терапия при инфицировании вирусом генотипа 2,3, КСГ 24 Вирусный гепатит С хронический лекарственная терапия при инфицировании вирусом генотипа 1,4 (уровень 1) и КСГ 25 Вирусный гепатит С хронический лекарственная терапия при инфицировании вирусом генотипа 1,4 (уровень 2).

В соответствии с Инструкцией коэффициент затратоемкости по указанным КСГ приведен в расчет на усредненные затраты на 1 месяц терапии, оплата медицинской помощи случаев лечения осуществляется ежемесячно.

4.1.6. Учет и оплата случаев лечения больных (взрослых и детей) с нарушением слуха.

Медицинская помощь населению (взрослым и детям) по профилю "Сурдология-оториноларингология" осуществляется в медицинских организациях и иных организациях, ведущих медицинскую деятельность в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю "сурдология-оториноларингология", утвержденным приказом Минздрава России 09.04.2015 N 178н и на основании стандартов специализированной медицинской помощи при нейросенсорной потере слуха двусторонней после кохлеарной имплантации пациентам, нуждающимся в замене речевого процессора системы кохлеарной имплантации и при нейросенсорной потере слуха двусторонней после кохлеарной имплантации пациентам (за исключением замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации), утвержденными приказами Минздрава России, соответственно, от 17.09.2014 N 526н и от 17.09.2014 N 527н.

Учет медицинской помощи, оказанной больным с нарушением слуха, осуществляется следующим образом:

1) диагноз H90.3 "Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя" по КСГ 152 "Другие болезни уха" профиль "Оториноларингология" (терапевтическая группа) без учета услуги в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг;

2) диагноз H90.3 "Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя" по КСГ 159 "Замена речевого процессора" профиль "Оториноларингология" с учетом услуги в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг В05.057.008 "Услуги по реабилитации пациента, перенесшего операцию кохлеарной имплантации, включая замену речевого процессора";

3) по профилю "медицинская реабилитация" без "привязки" к коду МКБ 10 с учетом услуги согласно Номенклатуры медицинских услуг В05.028.001 "Услуги по реабилитации пациента с заболеваниями органа слуха" (КСГ 311, без "привязки" к возрасту), В05.046.001 "Слухо-речевая реабилитация глухих детей с кохлеарным имплантом" (КСГ 312, по возрасту от 0 дней до 18 лет) и В05.023.002.001 "Услуги по реабилитации пациента с заболеваниями центральной нервной системы" (КСГ 314, по возрасту от 0 дней до 18 лет).

При учете медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара детям с двухсторонней нейросенсорной потерей слуха (код по МКБ 10 H90.3) по КСГ 159 "Замена речевого процессора", КСГ 312 "Медицинская реабилитация детей с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации" оплате подлежат случаи с соответствующими КСГ в рамках двух госпитализаций (две истории болезни) в течение 90 дней при соблюдении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "Сурдология-оториноларингология", утвержденного приказом Минздрава России от 09.04.2015 N 178н, и правил направления граждан для оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, утвержденных приказом Минздрава России от 02.12.2014 N 796н "Об утверждении положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи".

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

Информация об изменениях:

Пункт 4.1 дополнен подпунктом 4.1.8 с 22 марта 2017 г. - Дополнительное соглашение от 22 марта 2017 г. N 3

Подпункт 4.1.8 распространяет свое действие на правоотношения, возникшие с 1 марта 2017 г.

4.1.8. Порядок отнесения медицинских организаций к подуровням оказания медицинской помощи в рамках третьего уровня оказания медицинской помощи.

При отнесении медицинских организаций к подуровням оказания медицинской помощи в рамках третьего уровня оказания медицинской помощи подуровень (медицинские организации, имеющие в своем составе отделения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь) определяется по совокупности критериев, характеризующих оказание специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи.

Таблица

Критерии, характеризующие оказание специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи

N п/п	Критерии	3 уровень оказания медицинской помощи
		Подуровни
		А	Б	В	Г	Д
		1,1	1,2	1,3	1,4	1,5
1	Соотношение объемов оказания медицинской помощи жителям Московской области, прикрепленным к медицинской организации или проживающим в месте нахождения медицинской организации, к общему объему оказания медицинской помощи	не учитывается	более 65%	больше 25% но не меньше 65%	федеральные медицинские организации	25% и менее
2	Соотношение объемов оказания специализированной медицинской помощи медицинской организации, к общему объему оказания специализированной медицинской помощи в текущем году	менее 2%	от 2% до 2,5%	от 2,5% до 2,9%		3% и более
3	Соотношение объемов оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи	менее 0,2%	от 0,2% до 1%	1% и более		больше 4%
4	Соотношение объемов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией к общему объему высокотехнологичной медицинской помощи	менее 1%	от 1% до 1,9%	2% и более		4% и более
5	Среднее значение коэффициента затратоемкости	менее 1,15	1,15 - 1,20	1,25		1,3 и более

Границы критериев анализируются по данным оказанной медицинской помощи за период не менее 6-ти месяцев. Соответствие или несоответствие результатов деятельности медицинской организации является основанием для изменения подуровня на 3-м уровне медицинской помощи.

Результаты анализа рассматриваются на рабочей группе Комиссии по формированию территориальной программы ОМС и утверждаются Комиссией на следующие 6 месяцев. Изменение подуровней отражается в тарифном соглашении (в приложении 11а) и служит для проведения расчета тарифа КСГ по специализированной медицинской помощи.

4.2. Учет и оплата медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией в амбулаторных условиях.

4.2.1. Для учета медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным в системе ОМС, в амбулаторных условиях, в Медицинских организациях используются формы учетной документации: N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее - Карта), N 112/у "История развития ребенка", ф. 026/у-2000 "Учетная форма медицинская карта ребенка для образовательных учреждений" и N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее - Талон) 6, которые заполняются в соответствии с инструкциями, утвержденными приказами Минздрава России от 15.12.2014 N 834н и от 03.07.2000 N 241.)

Оплате подлежат следующие посещения с профилактическими и иными целями:

а) посещения с профилактической целью, в том числе:

- центров здоровья (комплексный медицинский осмотр) (коды по МКБ 10: Z00-Z99, кроме Z02.0; Z02.3; Z02.5; Z02.7; Z02.8; Z02.9);

- в связи с диспансеризацией определенных групп населения (коды по МКБ 10 А00 - Т98; Z00 - Z99, кроме Z02.0; Z02.3; Z02.5; Z02.7; Z02.8; Z02.9);

- в связи с профилактическими медицинскими осмотрами в соответствии с порядками, утверждаемыми МЗ РФ (коды по МКБ 10: А00 - Т98; Z00 - Z99, кроме Z02.0; Z02.3; Z02.5; Z02.7; Z02.8; Z02.9);

- в связи с патронажем (коды по МКБ 10: Z00 - Z99, кроме Z02.0; Z02.3; Z02.5; Z02.7; Z02.8; Z02.9).

б) посещения с иными целями, в том числе:

- в связи с другими обстоятельствами (получением справки, других медицинских документов) (коды по МКБ 10: Z02.0; Z02.3; Z02.5; Z02.7; Z02.8; Z02.9);

- медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием (коды по МКБ 10: А00 - Т98; Z00 - Z99, кроме Z02.0; Z02.3; Z02.5; Z02.7; Z02.8; Z02.9).

в) разовые посещения в связи с заболеванием (коды по МКБ 10: А00 - Т98).

Медицинские организации ведут раздельный учет посещений с профилактической целью (посещение центра здоровья, в связи с диспансеризацией определенных групп населения, профилактическим осмотром, патронажем), посещений с иными целями, посещений в связи с заболеваниями, посещений в неотложной форме, а также обращений в связи с заболеваниями.

4.2.2. В Реестр счетов не включаются, и не подлежат оплате за счет средств ОМС:

- посещения среднего медицинского персонала, не ведущего самостоятельный амбулаторный прием, в том числе посещения доврачебного кабинета;

- консультации и экспертизы, проводимые клинико-экспертными комиссиями и заведующими отделениями поликлиник, врачебные консилиумы;

- консультации амбулаторных больных врачами стационаров;

- случаи оказания медицинской помощи на учебно-спортивных мероприятиях;

- случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам, получившим повреждение здоровья вследствие тяжелых несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваниях, признанные Фондом социального страхования Российской Федерации;

- медицинская помощь, оказанная военнослужащим, аттестованному составу министерств и ведомств, в которых действующим законодательством Российской Федерации предусмотрена воинская и приравненная к ней служба;

- обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические в течение трудовой деятельности медицинские осмотры работающих граждан и граждан, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда;

- повторные посещения врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением случаев повторного обращения для оказания неотложной медицинской помощи, повторного обращения в другие медицинские организации с целью консультации, определения показаний к госпитализации, операции;

- медицинские осмотры для медицинского освидетельствования на право управления автомобилями и маломерными судами, на получение разрешения на приобретение и ношение оружия;

- обследования в кабинетах функциональной диагностики, рентгенологии, лабораториях и т.д. (параклинических служб).

Посещение в течение дня больным по поводу одного и того же заболевания (профилактического осмотра) одного и того же врача (специалиста одного профиля), учитывается как одно посещение.

4.2.3. Порядок учета посещений медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием при возложении на них отдельных функций лечащего врача в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 N 252н "Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты".

Учету в Талоне подлежат следующие посещения среднего медицинского персонала, ведущего самостоятельный прием:

- посещения фельдшера, акушерки сельских амбулаторий, участковых больниц;

- посещения фельдшера здравпункта;

- посещения фельдшера, акушерки ФАП;

- посещения фельдшера в школьных учреждениях;

- посещения акушерки смотрового кабинета;

- посещения зубного врача.

Осуществление средним медицинским персоналом только процедур следует учитывать отдельно в соответствующих журналах и картах учета, в Талон выполненные процедуры в качестве самостоятельных посещений не включаются.

Если при приеме пациента среднего медицинского персонала в ФАП одновременно выполняются и процедуры, то посещение отражается в амбулаторной карте, в Талоне, а процедура - в журнале. Указанное посещение рекомендуется классифицировать как "посещение фельдшера (акушерки) ФАП, совмещенное с процедурами".

Акушерки смотровых кабинетов осуществляют профилактические осмотры.

При выявлении заболевания пациентка направляется к врачу, и данное посещение учитывается как посещение по поводу заболевания (лечебно-диагностический повод обращения) и кодируется в соответствии с МКБ 10.

Если в течение дня средний медицинский персонал принимал пациента несколько раз (или осуществлял на приеме дополнительное исследование или процедуры), то все посещения в течение одного дня у данного специалиста учитываются как одно посещение (т.е. в Талоне посещение указывается один раз).

При проведении выездной работы - приема пациентов в стенах ФАП (здравпункта, школы, ДДУ, амбулаторий) врачами участковых или центральных районных (городских) больниц, амбулаторий, Талон заполняется только на посещения врачей, осуществляющих прием (в этом случае дополнительное заполнение Талонов средним медицинским персоналом на ФАП (здравпункте, школе, ДДУ, амбулатории) не допускается).

Если случай обслуживания начат на ФАП (здравпункте, в медицинском кабинете школьного или ДДУ), а затем пациент направляется к врачу поликлиники (амбулатории), то Талон на ФАП закрывается с исходом обращения - "Направлен в амбулаторное подразделение другой медицинской организации). При обращении к врачу в тот же день, посещения учитываются и подлежат оплате, как врачебное посещение и посещение к среднему медицинскому персоналу.

4.2.4. Учет и оплата медицинской помощи в рамках мероприятий по диспансеризации отдельных категорий взрослого населения.

Учет диспансеризации отдельных категорий взрослого населения осуществляется:

первый этап - по законченному случаю;

второй этап - по посещению.

Результаты осмотров врачами и проведенных исследований во время диспансеризации первого и второго этапов вносятся в учетную форму 131/у "Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)", утвержденную приказом Минздрава России от 06.03.2015 N 87н (далее - Карта учета диспансеризации).

Для оценки степени выполнения объема диагностических мероприятий, предусмотренных Картой учета диспансеризации для 1 го этапа диспансеризации применяются весовые коэффициенты .

По совокупности весовых коэффициентов всех мероприятий, предусмотренных приказом Минздрава России от 03.02.2015 N 36ан, выполненных ранее или в ходе 1 го этапа диспансеризации, и внесенных в реестр счетов, подсчитывается общий коэффициент объема выполненных мероприятий диспансеризации ().

При случай считается завершенным и подлежит оплате как случай 1 го этапа диспансеризации.

При если при этом выполненные осмотры, исследования и иные медицинские мероприятия составляют 85% и более от объема обследования, установленного для профилактического медицинского осмотра, медицинская организация должна самостоятельно учесть в реестре счетов данный случай как профилактический медицинский осмотр.

При доле мероприятий, выполненных другой медицинской организацией, относящихся к завершенному случаю 1 го этапа диспансеризации, 15% и менее (), случай признается законченным и коэффициент оплаты 1 этапа диспансеризации .

При доле мероприятий, выполненных вне данной медицинской организации, относящихся к завершенному случаю 1 го этапа диспансеризации, более 15% (), коэффициент оплаты 1 го этапа диспансеризации рассчитывается как сумма весовых коэффициентов мероприятий, выполненных данной медицинской организацией . Коэффициент оплаты 1 этапа диспансеризации применяется к базовому тарифу аналогично коэффициенту прерванного случая: .

4.3. Учет и оплата медицинских услуг "сеанс гемодиализ/гемодиафильтрация".

Медицинская услуга "сеанс гемодиализ/гемодиафильтрация" оказывается в условиях центров (отделений) гемодиализа при условии наличия направлений на проведение лечения гемодиализом или перитонеальным диализом.

Медицинская услуга "сеанс гемодиализ/гемодиафильтрация" может оказываться при нахождении больного:

- на стационарном лечении в специализированных отделениях, учет медицинской помощи осуществляется по форме N 066/у-02, и оплачивается дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая лечения за количество фактически проведенных сеансов (услуга подлежит учету во всех случаях ее применения);

- на лечении в условиях дневных стационаров; при этом график работы дневного стационара, в котором пациент получает лечение по основному заболеванию на данный момент, не может совпадат