Приложение N 2. Анкета-заявление о выдаче удостоверения личности моряка

Приложение N 2
к Административному регламенту (п. 15)

 

_________________________________________________________________________

   (наименование и адрес учреждения, направляющего анкету-заявление на

                               согласование)               /------------\

Исх. N ____ от_______ 20___ г.                             |   Место    |

                                                           |    для     |

                                                           | фотографии |

                                                           |(заверяется |

                                                           |  печатью)  |

                                                           \------------/

 

                            АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче удостоверения личности моряка

 

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать фамилию, имя, отчество, если они изменялись, когда и где)

2.Число, месяц, год рождения____________________________3. Пол___________

4. Место рождения________________________________________________________

                      (республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства (регистрации)________________________________________

                                    (индекс, республика, край, область,

_________________________________________________________________________

        населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Гражданство___________________________________________________________

7. Гражданство другого государства (указать если имеется)________________

8. Основной документ, удостоверяющий личность____________________________

                      (паспорт, вид на жительство в Российской Федерации)

серия___________  N __________________  выдан "____" ____________ 20___г.

_________________________________________________________________________

                             (указать кем выдан)

9. Заграничный паспорт серия ________ N ________________

выдан "__"__________20__ г.

_________________________________________________________________________

                            (указать кем выдан)

10. Получение   удостоверения   личности  моряка:    первичное,    взамен

использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).

11. Выписка из трудовой   книжки   и   мореходной   книжки   о   трудовой

деятельности за последние пять лет, включая учебу в учебных заведениях  и

военную службу:

 

Месяц и год		Должность и место работы с указанием министерства (ведомства) без сокращений, номера войсковой части	Местонахождение (адрес) предприятия, организации, войсковой части
поступления	увольнения

 

                                     (Оборотная сторона анкеты-заявления)

 

Месяц и год		Должность и место работы с указанием министерства (ведомства) без сокращений, номера войсковой части	Местонахождение (адрес) предприятия, организации, войсковой части
поступления	увольнения

 

Сведения, указанные в анкете-заявлении, сверены  с  основным  документом,

удостоверяющим личность, трудовой книжкой и мореходной книжкой.

 

"___" ______________ 20__ г._____________________________________________

                              (подпись, инициалы, фамилия руководителя

                               организации или кадрового подразделения,

                                                телефон)

 

М.П.

 

Я предупрежден, что сообщение ложных сведений   в  анкете-заявлении   или

представление поддельных документов влечет ответственность, установленную

законодательством Российской Федерации.

                                                  /---------------------\

                                                  |                     |

"___"_____________20__ г.                         |                     |

       (дата)                                     \---------------------/

                                                    (подпись заявителя)

 

Я, ______________________________________________, разрешаю использование

своих персональных данных, биометрического шаблона отпечатков пальцев   и

цифровой фотографии, в том числе их передачу  иммиграционным   и   другим

компетентным органам иностранных государств, при необходимости решения  в

моих интересах вопросов, связанных  с  идентификацией  моей  личности   с

использованием удостоверения личности моряка.

                                                  /---------------------\

                                                  |                     |

"___"_____________20__ г.                         |                     |

       (дата)                                     \---------------------/

                                                    (подпись заявителя)

 

Дата приема

документов "__"_______ 20__г.                    Регистрационный N ____

____________________________________________  ___________________________

(должность лица, принявшего анкету-заявление)(подпись, фамилия, инициалы)

 

Выдано удостоверение личности моряка N RUS_______ "__"___________20 __г.

                                    (указать номер) (дата оформления)