Глава 1. Оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях

Глава 1. Оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях

1.1. Оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказанной медицинскими организациями Челябинской области, не участвующими в подушевом финансировании, а также медицинскими организациями, участвующими в подушевом финансировании по видам медицинской помощи, не включенным в подушевой норматив финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в рамках территориальной программы ОМС.

1.1.1. Оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях в сфере ОМС:

1.1.1.1. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинскими организациями, указанными в приложении 2 к Тарифному соглашению по видам медицинской помощи, не включенным в подушевой норматив финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, осуществляется за посещение к врачу - специалисту в зависимости от места и цели приема, за законченный случай (при проведении диспансеризации взрослого и детского застрахованного населения, медицинских осмотров, в соответствии с Приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.12.2012 N 1011н, от 21.12.2012 N 1346н, от 03.02.2015 N 36ан, Приказами Минздрава Челябинской области от 17.12.2015 N 1938, от 31.12.2015 N 2076, от 31.12.2015 N 2075, от 10.12.2015 N 1883). Оплата медицинской помощи, оказанной Центрами здоровья, осуществляется за посещения (первичный и повторный приемы).

1.1.1.2. Оплате за счет средств ОМС подлежат посещения, учтенные в соответствии с инструкцией по заполнению учетной формы N 039/у-02 "Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому", утвержденной Приказом Минздрава РФ от 13.11.2003 N 545.

1.1.1.3. Для целей персонифицированного учета на посещения, подлежащие оплате по ОМС, заполняется учетная форма N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утвержденная Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.12.2014 N 834н.

1.1.1.4. При возложении на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации первичной медико-санитарной помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23 марта 2012 года N 252н, медицинскими организациями применяется тариф посещения с коэффициентом, равным 0,8.

1.1.1.5. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, производится, в том числе с учетом дополнительных условий применения тарифов на оплату медицинской помощи взрослому и детскому застрахованному населению Челябинской области в поликлинике:

- "Акушер-гинеколог (по ведению беременности)" - включает в себя оплату посещений беременных женщин к акушеру-гинекологу;

- "Акушер-гинеколог (с проведением пренатальной диагностики (I ультразвукового скрининга)" - включает в себя оплату проведения беременным женщинам I ультразвукового скрининга на сроках беременности 11-14 недель в отделениях пренатальной диагностики;

- "Акушер-гинеколог (с проведением пренатальной диагностики (II ультразвукового скрининга)" - включает в себя оплату проведения беременным женщинам II ультразвукового скрининга на сроках беременности 18-21 неделя в отделениях пренатальной диагностики;

- "Акушер-гинеколог (с проведением пренатальной диагностики (биохимический скрининг)" - включает в себя оплату проведения беременным женщинам биохимического скрининга в I триместре беременности в отделениях пренатальной диагностики;

- "Аллерголог-иммунолог"- включает в себя оплату посещений взрослого и детского застрахованного населения к аллергологу-иммунологу с лечебно-диагностической целью, в т.ч. с проведением набора аллергопроб, проведением аллерген-специфической и/или иммуномодулирующей терапии;

- "Врач-реабилитолог (врач восстановительной медицины)" - для оплаты посещений взрослого и детского застрахованного населения к врачу-реабилитологу (врачу восстановительной медицины);

- "Врач центра здоровья (первичный прием)" - для оплаты посещений взрослого и детского застрахованного населения, включающих осмотр врача центра здоровья и проведение комплексного обследования определенным категориям граждан в соответствии с нормативными документами;

- "Врач центра здоровья (повторный прием)" - для оплаты посещений взрослого и детского застрахованного населения с целью динамического наблюдения по рекомендации врача центра здоровья с повторным осмотром врача (при необходимости повторно проводятся отдельные виды обследований).

Школы здоровья, проводимые в медицинских организациях, отдельно не оплачиваются.

- "Дерматолог" (посещения с целью профилактического осмотра) - для оплаты посещений взрослого и детского застрахованного населения к врачу дерматологу с целью проведения профосмотра при самостоятельном обращении пациента в поликлинику;

- "Дерматолог планового профилактического осмотра" - для оплаты плановых групповых профилактических осмотров взрослого и организованного детского застрахованного населения;

- "Невролог" - включает в себя оплату посещений взрослого и детского застрахованного населения к неврологу с лечебно-диагностической целью, в т.ч. с одновременным проведением функциональных нейрофизиологических исследований;

- "Онколог (включая консультативный прием)", "Онколог-химиотерапевт"- для оплаты посещений взрослого застрахованного населения с лечебно-диагностической и консультативной целью;

- "Офтальмолог" - включает в себя оплату посещений взрослого и детского застрахованного населения, в том числе:

к офтальмологу с лечебно-диагностической целью, в т.ч. с проведением функциональных исследований, перечень которых утвержден приказом Минздрава Челябинской области от 04.02.2011 N 127;

проведение лазерного хирургического лечения в амбулаторных условиях;

- "Офтальмолог" (круглосуточного травмпункта) (первичный прием) - включает в себя оплату посещений c оказанием неотложной медицинской помощи пациентам с травмами глаза и глазниц, и заболеваниями в соответствии с кодами МКБ H21.0, H31.3, S00.1, S00.2, S01.1, S02.1, S02.3, S02.30, S02.31, S02.8, S04.0, S04.1, S05, S05.0- S05.9, T15, T15.0, T15.1, T15.8, T15.9, T26, T26.0-T26.9, T85.2, T85.3 при первичном обращении в условиях работы круглосуточного травмпункта.

- "Офтальмолог" (круглосуточного травмпункта) (повторный прием) - включает в себя оплату посещений пациентов при повторном обращении в условиях работы круглосуточного травмпункта.

- "Радиолог с проведением ПЭТ/КТ" - для оплаты посещений взрослого застрахованного населения с лечебно-диагностической целью с одновременным проведением диагностического исследования на позитронно-эмиссионном компьютерном томографе, совмещённом с компьютерным томографом с 18F-фтордезоксиглюкозой (далее именуется - ПЭТ/КТ с 18-ФДГ);

"Радиолог с проведением ОФЭКТ" - для оплаты посещений взрослого застрахованного населения с лечебно-диагностической целью с одновременным проведением диагностического исследования на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе (далее именуется - ОФЭКТ);

- "Терапевт" - включает в себя оплату посещений взрослого застрахованного населения, в том числе:

к терапевту с целью профилактического осмотра перед проведением прививки (либо для определения противопоказаний к проведению прививки);

к врачу терапевту, работающему в условиях женской консультации, по направлениям акушера-гинеколога;

посещений пациентов, являющихся участниками или инвалидами Великой Отечественной войны, пострадавших от аварии на ПО "Маяк", супругами погибших (умерших) инвалидов и участников Великой Отечественной войны, не вступившими в повторный брак, и лицами, награжденными знаком "Жителю блокадного Ленинграда", бывшими несовершеннолетними узниками концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны;

к терапевту, работающему в выходные и праздничные дни по утвержденному графику;

к терапевту медицинских организаций, не имеющих прикрепленного населения.

- "Травматолог - ортопед" - включает в себя оплату посещений по приему плановых больных в условиях поликлиники;

- "Травматолог - ортопед" (круглосуточного травмпункта) (первичный прием) - включает в себя оплату посещений экстренных больных при первичном обращении в условиях работы круглосуточного травмпункта;

- "Травматолог - ортопед" (круглосуточного травмпункта) (повторный прием) - включает в себя оплату посещений больных при повторном обращении в условиях работы круглосуточного травмпункта;

- "Травматолог - ортопед" (круглосуточного травмпункта) (при укусе клеща, животного) (первичный прием) - включает в себя оплату посещений с лечебно-диагностической целью (в том числе с применением лекарственных средств) при первичном обращении при укусе клеща или животного с целью предотвращения развития клещевого энцефалита или бешенства;

- "Травматолог - ортопед" (круглосуточного травмпункта) (при укусе животного) (повторный прием) - включает в себя оплату посещений с лечебно-диагностической целью (с применением лекарственных средств) при повторном обращении при укусе животного с целью предотвращения развития бешенства;

- "Педиатр" - включает в себя оплату посещений детского застрахованного населения в том числе:

к педиатру, с целью профилактического осмотра перед проведением прививки (либо для определения противопоказаний к проведению прививки);

к педиатру, работающему в отделении профилактики с целью профилактического осмотра;

к педиатру, работающему в выходные и праздничные дни по утвержденному графику;

к педиатру медицинских организаций, не имеющих прикрепленного населения.

- "Врач приемного отделения (ПСО, РСЦ)" - включает в себя оплату посещений взрослого застрахованного населения при поступлении в экстренном порядке с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения в приемное отделение медицинских организаций, на базе которых организованы первичное сосудистое отделение и/или региональный сосудистый центр (далее именуется - ПСО, РСЦ), с обязательным проведением компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии с целью верификации диагноза без последующей госпитализации в данную медицинскую организацию.

1.1.1.6. Диагностические исследования на ПЭТ/КТ, ОФЭКТ проводятся в соответствии с Приказом Минздрава Челябинской области от 10.11.2014 N 1670 в отделениях радионуклидной диагностики ГБУЗ "Челябинский областной клинический онкологический диспансер" (далее именуется - отделение радионуклидной диагностики), в Центре позитронно-эмиссионной томографии ГБУЗ "Областной онкологический диспансер N 2" (далее именуется - ПЭТ-центр) по направлению врача поликлинического отделения онкологического диспансера (при наличии показаний) (приложение 3/1 к Тарифному соглашению) при наличии положительного заключения заведующего отделения радионуклидной диагностики, ПЭТ- центра на проведение исследования.

Медицинские организации осуществляют учет расхода лекарственных средств, изделий медицинского назначения, расходных материалов на каждого пациента в книге (журнале) учета, в котором указываются: наименование исследования, дата проведения исследования, Ф.И.О. пациента, номер амбулаторной карты или истории болезни, наименование радиофармпрепарата, объём (мл), активность (МБк), наименование лекарственных средств, используемых для исследования, наименование изделий медицинского назначения, расходных материалов (торговое наименование), единица измерения, израсходовано количество единиц.

1.1.1.7. Оплата медицинских услуг, оказываемых межрайонными отделениями пренатальной диагностики, организованными на базе медицинских организаций, указанных в приложении 2 Тарифного соглашения, на амбулаторно-поликлиническом этапе женщинам в период беременности путем применения современных методов ультразвуковой диагностики состояния плода, направленных на раннее выявление у него врожденной и наследственной патологии, на сроках беременности 11-14 недель (I ультразвуковой скрининг) и 18-21 недели (II ультразвуковой скрининг) осуществляется по тарифам стоимости посещения врача акушера-гинеколога (с проведением пренатальной диагностики (I ультразвукового скрининга), врача акушера-гинеколога (с проведением пренатальной диагностики (II ультразвукового скрининга).Оплата медицинских услуг оказываемых межрайонными отделениями пренатальной диагностики при проведении биохимического скрининга в I триместре беременности, организованными на базе медицинских организаций, указанных в приложении 2 Тарифного соглашения, на амбулаторно-поликлиническом этапе женщинам в период беременности осуществляется по тарифу стоимости посещения врача акушера-гинеколога (с проведением пренатальной диагностики (биохимической скрининг).

1.1.1.8. Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит консультативно-диагностическая медицинская помощь, оказанная в КДЦ, организованных на базе медицинских организаций, указанных в приложении 2 к Тарифному соглашению, по направлению профильного специалиста, врача-терапевта (врача-педиатра) (в случае отсутствия профильного специалиста) той медицинской организации, к которой застрахованное лицо прикреплено для оказания первичной медико-санитарной помощи для обслуживания, по форме N 057/у-04, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255.

Оплата консультативно-диагностической медицинской помощи, оказываемой КДЦ, осуществляется по тарифам за посещение врача - специалиста (с учетом лабораторных и инструментальных исследований).

1.1.1.9. Оплата медицинской помощи, оказываемой в приемных отделениях медицинских организаций, указанных в приложении 2 Тарифного соглашения, на базе которых организованы первичные сосудистые отделения и/или региональные сосудистые центры, осуществляется по тарифу на оплату внешней медицинской помощи "Врач приемного отделения (ПСО, РСЦ)".

1.1.1.10. Медицинские организации, не участвующие в подушевом финансировании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в сфере ОМС Челябинской области, а также медицинские организации, участвующие в подушевом финансировании по видам медицинской помощи, не включенным в подушевой норматив финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, на основании данных персонифицированного учета ежемесячно формируют в разрезе страховых медицинских организаций "Расчетную ведомость на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим подразделениям медицинской организации, финансируемой страховой медицинской организацией" (приложение 1/5 к Тарифному соглашению), "Расчетную ведомость на оплату внешних медицинских услуг, проведенных на рентгеновских (шаговых, спиральных и мультиспиральных) компьютерных и магнитно - резонансных томографах" (приложение 1/12 к Тарифному соглашению), и "Счет на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических подразделений медицинской организации, финансируемой СМО" (приложение 1/1 к Тарифному соглашению) по каждой СМО, с которой заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

1.1.2. Оплата диспансеризации определенных групп взрослого населения, в том числе инвалидов войн:

1.1.2.1. Оплата диспансеризации, проведенной определенным группам взрослого застрахованного населения, в соответствии с Приказами Минздрава РФ от 03.02.2015 N 36ан, Минздрава Челябинской области от 17.12.2015 N 1938, иными нормативно-правовыми актами (далее именуется - диспансеризация взрослого застрахованного населения) осуществляется за законченный случай, включающий посещения к врачам - специалистам и объем исследований по направлениям данных врачей - специалистов.

1.1.2.2. Оплата законченного случая диспансеризации взрослого застрахованного населения 1917, 1920, 1923, 1926, 1929, 1932, 1935, 1938, 1941, 1944, 1947, 1950, 1953, 1956, 1959, 1962, 1965, 1968, 1971, 1974, 1977, 1980, 1983, 1986, 1989, 1992, 1995 годов рождения, инвалидов Великой Отечественной войны и инвалидов боевых действий, а также участников Великой Отечественной войны, ставших инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья или других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий); лиц, награжденных знаком "Жителю блокадного Ленинграда", и признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий); бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны, признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (за исключением лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий) (далее именуется - инвалиды войн) осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи законченного случая диспансеризации (I и II этапы) взрослого застрахованного населения Челябинской области.

1.1.2.3. Первый этап диспансеризации считается завершенным и подлежит оплате в рамках Территориальной программы из средств ОМС в случае выполнения не менее 85% от объема диспансеризации, установленного для данного возраста и пола гражданина, при этом обязательным является проведение анкетирования и приема (осмотра) врача-терапевта.

В случае если число осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, выполненных ранее и учитываемых при диспансеризации, превышает 15% от объема диспансеризации, установленного для соответствующего возраста и пола гражданина, а общий объем выполненных в рамках диспансеризации и учтенных осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий составляет 85% и более от объема диспансеризации, первый этап диспансеризации отражается в отчете о проведении диспансеризации как завершенный случай, при этом оплате подлежат только выполненные осмотры (исследования, мероприятия) в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой.

1.1.2.4. Второй этап диспансеризации взрослого застрахованного населения считается законченным в случае выполнения осмотров врачами-специалистами, исследований и иных медицинских мероприятий, указанных в пункте 13.2 приложения к Приказу Минздрава РФ от 03.02.2015 N 36ан, необходимость проведения которых определена по результатам I этапа диспансеризации и определения группы здоровья и группы диспансерного наблюдения.

1.1.2.5. Медицинские организации на основании данных персонифицированного учета ежемесячно, в разрезе страховых медицинских организаций (далее именуется - СМО), формируют "Расчетную ведомость на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим подразделениям медицинской организации, финансируемой СМО" (приложение 1/5 к Тарифному соглашению) и "Счет на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических подразделений медицинской организации, финансируемой СМО" (приложение 1/1 к Тарифному соглашению).

1.1.2.6. Оплату законченных случаев диспансеризации граждан, застрахованных за пределами Челябинской области, осуществляет ТФОМС Челябинской области в соответствии с порядком организации проведения межтерриториальных расчетов, утвержденным приказом ЧОФОМС от 03.06.2011 N 392".

1.1.3. Оплата диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью:

1.1.3.1. Оплата диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в Челябинской области, проведенной в соответствии с приказами Минздрава РФ от 15.02.2013 N 72н, от 11.04.2013 N 216н, Министерства здравоохранения Челябинской области от 31.12.2015 N 2075, от 31.12.2015 N 2076, иными нормативно правовыми актами (далее именуется - диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации), диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью (далее именуется - диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) осуществляется за законченный случай, включающий посещения к врачам - специалистам и объем исследований по направлениям данных врачей - специалистов.

1.1.3.2. Оплата законченного случая диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи законченного случая диспансеризации (I этап, I и II этапы) детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

1.1.3.3. Первый этап диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей считается законченным в случае проведения осмотров всеми врачами-специалистами (в том числе врачом - психиатром детским, врачом-психиатром подростковым), выполнения лабораторных, инструментальных и иных исследований, предусмотренных Перечнем осмотров и исследований, утвержденных в составе Порядка проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, установленных Приказом Минздрава РФ от 15.02.2013 N 72н (далее именуется - Перечень осмотров и исследований при проведении диспансеризации), при отсутствии подозрений на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния) и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций.

1.1.3.4. Первый и второй этапы диспансеризации детей сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей считаются законченными в случае проведения дополнительных консультаций, исследований, и (или) получении информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций в случае подозрения на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния), диагностика которого не входит в Перечень осмотров и исследований при проведении диспансеризации.

1.1.3.5. В структуре тарифов на оплату медицинской помощи законченного случая диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации не предусмотрены расходы на проведение осмотра врачом - психиатром детским (врачом - психиатром подростковым) за счет средств ОМС.

1.1.3.6. Медицинские организации, перечень которых утвержден приказом Министерства здравоохранения Челябинской области, на основании данных персонифицированного учета ежемесячно, в разрезе страховых медицинских организаций (далее именуется - СМО), формируют "Расчетную ведомость на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим подразделениям медицинской организации, финансируемой СМО" (приложение 1/5 к Тарифному соглашению) и "Счет на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических подразделений медицинской организации, финансируемой СМО" (приложение 1/1 к Тарифному соглашению).

1.1.3.7. Оплата законченных случаев диспансеризации детей-сирот, и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, застрахованных за пределами Челябинской области, осуществляется ТФОМС Челябинской области в соответствии с порядком организации проведения межтерриториальных расчетов, утвержденным приказом ЧОФОМС от 03.06.2011 N 392.

1.1.4. Оплата медицинских осмотров взрослого и детского застрахованного населения:

1.1.4.1. Оплата проведенных в соответствии с Приказами Минздрава РФ от 06.12.2012 N 1011н, Минздрава Челябинской области профилактических медицинских осмотров взрослого застрахованного населения осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи законченного случая медицинских осмотров взрослого застрахованного населения Челябинской области в поликлинике.

1.1.4.2. Проведенные профилактические медицинские осмотры взрослого застрахованного населения подлежат включению в реестр счетов в случае выполнения не менее 85% от объема обследования, установленного для данного возраста и пола гражданина (с учетом исследований, выполненных ранее вне рамок профилактического медицинского осмотра (в течение 12 месяцев, предшествующих месяцу проведения профилактического медицинского осмотра), и отказов гражданина от прохождения отдельных исследований).

1.1.4.3. Оплата проведенных, в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 21.12.2012 N 1346н медицинских осмотров детского застрахованного населения, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи законченного случая медицинских осмотров детского застрахованного населения Челябинской области в поликлинике.

1.1.4.4. Медицинские организации на основании данных персонифицированного учета ежемесячно, в разрезе страховых медицинских организаций (далее именуется - СМО), формируют "Расчетную ведомость на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим подразделениям медицинской организации, финансируемой СМО" (приложение 1/5 к Тарифному соглашению) и "Счет на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических подразделений медицинской организации, финансируемой СМО" (приложение 1/1 к Тарифному соглашению).

1.1.4.5. Оплата законченных случаев медицинских осмотров взрослого и детского застрахованного населения, застрахованных за пределами Челябинской области, осуществляется ТФОМС Челябинской области в соответствии с порядком организации проведения межтерриториальных расчетов, утвержденным приказом ЧОФОМС от 03.06.2011 N 392.

1.1.5. Оплата лечебно-консультативной медицинской помощи, оказанной выездными специализированными бригадами:

1.1.5.1. Оказание лечебно-консультативной, профилактической медицинской помощи населению Челябинской области осуществляется выездными специализированными бригадами:

- ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница", ГБУЗ "Челябинская областная детская клиническая больница", ГБУЗ "Областной перинатальный центр", МБУЗ "Городская больница N 4" Миасского городского округа, МУЗ "Детская городская больница N 3" Магнитогорского городского округа в соответствии с Приказом Минздрава Челябинской области от 31.12.2014 N 2013;

- ГБУЗ "Челябинский областной кардиологический диспансер" - в соответствии с Приказом Минздрава Челябинской области от 20.06.2011 N 789.

Оплата оказанной лечебно-консультативной медицинской помощи осуществляется по установленным тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с приложением 9/4 к Тарифному соглашению.

Оплата профилактической медицинской помощи осуществляется в рамках:

- диспансеризации взрослого населения,

- диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации,

- диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

- профилактических медицинских осмотров взрослого застрахованного населения, проведенных в соответствии с Приказами Минздрава РФ от 06.12.2012 N 1011н, Минздрава Челябинской области от 10.12.2015 N 1883,

- медицинских осмотров детского застрахованного населения, проведенных в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 21.12.2012 N 1346н.

1.1.5.2. Учёт лечебно-консультативной медицинской помощи (посещений), врача-специалиста выездной специализированной бригады осуществляется путём заполнения учётной медицинской документации согласно приказу Минздрава РФ от 13.11.2003 N 545, а именно: делается соответствующая запись в амбулаторной карте пациента.

1.1.5.3. В целях ведения персонифицированного учёта каждый врач-специалист выездной специализированной бригады заполняет форму N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утвержденную приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.12.2014 N 834н, однократно на одного пациента, которому оказана медицинская помощь.

1.1.5.4. Медицинская помощь (посещения), оказанная врачами-специалистами выездных специализированных бригад, оплачивается по установленным тарифам на оплату лечебно-консультативной медицинской помощи и включается в "Расчетную ведомость на оплату медицинской помощи, по амбулаторно-поликлиническим подразделениям медицинской организации, финансируемой страховой медицинской организацией" (приложение 1/5 к Тарифному соглашению), "Счет на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических подразделений медицинской организации, финансируемой СМО" (приложение 1/1 к Тарифному соглашению).

1.1.6. Оплата стоматологической медицинской помощи:

1.1.6.1. Оплата стоматологической медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказанной взрослому и детскому застрахованному населению медицинскими организациями, указанными в приложении 2 к Тарифному соглашению, осуществляется по тарифам за УЕТ в соответствии с Перечнем основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий для работы стоматологических поликлиник, отделений, кабинетов, функционирующих в сфере ОМС (далее именуется - Перечень) (приложение 4/1 к Тарифному соглашению), сформированным в соответствии с Классификатором основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в УЕТ, утвержденным Приказом ГУЗО от 19.03.2001 N 93.

Тарифы "Врач-ортодонт" (взр.) и "Врач-ортодонт" (дет.) применяются для оплаты стоматологической медицинской помощи, оказанной застрахованному населению Челябинской области по специальности "ортодонтия" по перечню показаний и с использованием медицинских технологий в порядке, установленном Минздравом Челябинской области.

1.1.6.2. Объемы стоматологической медицинской помощи учитываются в посещениях и в УЕТ. Учет посещений осуществляется в соответствии с инструкцией по заполнению учетной формы N 039/у-02, утвержденной приказом Минздрава РФ от 13.11.2003 N 545. Учет УЕТ осуществляется в соответствии с Перечнем.

1.1.6.3. Для анализа статистических данных в персонифицированный учет стоматологической медицинской помощи с 01.10.2016 вводятся коды услуг и услуги в соответствии с приложением 8 к Методическим рекомендациям.

1.1.6.4. Осуществление расчетов за стоматологическую медицинскую помощь.

1.1.6.4.1.Медицинские организации на основании данных персонифицированного учета ежемесячно формируют в разрезе СМО "Расчетную ведомость по оплате стоматологической медицинской помощи застрахованным гражданам" (далее именуется - Расчетная ведомость по оплате стоматологической медицинской помощи) (приложение 1/10 к Тарифному соглашению).

1.1.6.4.2. Расчеты с медицинскими организациями производятся на основании счетов на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических подразделений медицинской организации, финансируемой СМО (приложение 1/1 к Тарифному соглашению) в сроки, установленные договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

1.1.6.4.3. Стоматологическая медицинская помощь, оказанная в кабинетах при стационарах всех типов, в счет на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических подразделений медицинской организации, финансируемой СМО, не включается.

1.2. Оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования:

1.2.1. Оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования в сфере ОМС Челябинской области, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, указанными в приложении 2 к Тарифному соглашению, осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу финансирования МО - Фондодержателей.

1.2.2. Порядок определения дифференцированного подушевого норматива финансирования МО - Фондодержателей при оплате амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования:

1.2.2.1. Дифференцированный подушевой норматив финансирования МО - Фондодержателей включает в себя оплату:

- амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной прикрепленным лицам;

- внешних медицинских услуг.

Дифференцированный подушевой норматив финансирования МО - Фондодержателей не включает в себя оплату:

- медицинской помощи, оказанной определенным группам взрослого застрахованного населения Челябинской области, включая инвалидов войн, в рамках проведения диспансеризации;

- медицинской помощи, оказанной детям-сиротам и детям, находящимся в трудной жизненной ситуации, в рамках проведения диспансеризации;

- медицинской помощи, оказанной детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, в рамках проведения диспансеризации;

- медицинской помощи, оказанной взрослому и детскому застрахованному населению Челябинской области в рамках проведения медицинских осмотров в соответствии с приказами Минздрава РФ от 06.12.2012 N 1011н, от 21.12.2012 N 1346н.

- стоматологической медицинской помощи;

- медицинской помощи, оказываемой Центрами здоровья;

- медицинской помощи, оказанной межрайонными отделениями пренатальной диагностики;

- медицинской помощи, оказанной КДЦ в соответствии с приказом Минздрава Челябинской области от 27.10.2015 N 1594.

1.2.2.2. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Челябинской области, в расчете на одно застрахованное лицо определяется по следующей формуле:

,

где:

- средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

- средний норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала), установленный Территориальной программой в части базовой программы ОМС, посещений;

- средний норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный Территориальной программой в части базовой программы ОМС, обращений;

- средний норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный Территориальной программой в части базовой программы ОМС, посещений;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала), установленный Территориальной программой в части базовой программы ОМС, рублей;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный Территориальной программой в части базовой программы ОМС, рублей;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный Территориальной программой в части базовой программы ОМС, рублей;

- размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, рублей;

Чз - численность застрахованного населения Челябинской области, человек.

1.2.2.3. Базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, рассчитывается исходя из среднего размера финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС определяется по следующей формуле:

,

где:

- базовый (средний) подушевой норматив финансирования, рублей;

- размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в Челябинской области лицам, рублей.

1.2.2.4. Дифференцированный подушевой норматив финансирования рассчитывается на основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи для однородных групп (подгрупп) медицинских организаций по следующей формуле:

,

где:

- дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, рублей;

- интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для медицинской организации.

1.2.2.5. Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива определяется по каждой медицинской организации по следующей формуле:

,

где:

- интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для медицинской организации;

- половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для соответствующей медицинской организации;

- коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание отдельных структурных подразделений (фельдшерско-акушерских пунктов, медицинских пунктов и т.п.);

- коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание имущества медицинских организаций;

- коэффициент территориальной дифференциации медицинской организации.

1.2.2.6. Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива учитывают затраты на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по половозрастным группам, в разрезе медицинских организаций.

Для расчета коэффициента дифференциации подушевого норматива численность застрахованных лиц в Челябинской области распределяется по следующим половозрастным группам:

- ноль - один год мужчины/женщины;

- один год - четыре года мужчины/женщины;

- пять лет - семнадцать лет мужчины/женщины;

- восемнадцать лет - пятьдесят девять лет мужчины;

- восемнадцать лет - пятьдесят четыре года женщины;

- шестьдесят лет и старше мужчины;

- пятьдесят пять лет и старше женщины.

Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива рассчитываются для каждой половозрастной группы застрахованных лиц на основании данных о затратах на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной прикрепленному застрахованному лицу за определенный расчетный период, но не реже одного раза в год, и численности застрахованных прикрепленных лиц за данный период.

Для расчета коэффициентов дифференциации подушевого норматива:

все застрахованные прикрепленные лица в Челябинской области в расчетном периоде, распределяются на половозрастные группы на первое число месяца расчетного периода;

определяются затраты на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной застрахованным прикрепленным лицам на основании реестров счетов по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи за расчетный период в разрезе половозрастной структуры застрахованных прикрепленных лиц на территории Челябинской области;

определяется норматив затрат на одно застрахованное прикрепленное лицо ( ) (без учета возраста и пола) по формуле:

,

где:

- норматив затрат на одно застрахованное прикрепленное лицо (Р) (без учета возраста и пола);

- затраты на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи застрахованным лицам за расчетный период;

- численность застрахованных прикрепленных лиц на территории Челябинской области на 1-е число месяца расчетного периода;

Определяются нормативы затрат на одно застрахованное прикрепленное лицо, попадающее в i-ый половозрастной интервал по формуле:

,

где:

- норматив затрат на одно застрахованное прикрепленное лицо, попадающее в i-ый половозрастной интервал;

- затраты на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи всем застрахованным лицам, попадающим в i-ый половозрастной интервал за расчетный период;

- численность застрахованных прикрепленных лиц на территории Челябинской области, попадающих в i-ый половозрастной интервал.

Рассчитываются коэффициенты дифференциации подушевого норматива КДi для каждой половозрастной группы по формуле:

КДi=Рi/Р,

Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в разрезе половозрастных групп установлены в приложении 12/1 к Тарифному соглашению.

Далее рассчитывается КД для каждой j-ой медицинской организации по формуле:

,

где:

- коэффициент дифференциации j-ой медицинской организации для i-ого половозрастного интервала;

- численность застрахованного прикрепленного населения к j-ой МО-Фондодержателю, попадающих в i-ый половозрастной интервал, по состоянию на 1-е число месяца, в котором производится перерасчет;

- численность застрахованного прикрепленного населения к j-ой МО-Фондодержателю, по состоянию на 1-е число месяца, в котором производится перерасчет.

1.2.3. Порядок оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования

1.2.3.1. Численность лиц по состоянию на 1-е число месяца, следующего за отчетным, прикрепленных к j-ой МО-Фондодержателю, застрахованных в k-ой СМО размещается на сайте ТФОМС Челябинской области в течение 2-х рабочих дней месяца, следующего за отчетным.

1.2.3.2. Расчет объема финансовых средств МО-Фондодержателей производится ежемесячно каждой СМО по формуле:

,

где:

- размер финансового обеспечения средств j-ой МО-Фондодержателя за отчетный месяц k-ой СМО, рублей;

- численность прикрепленных застрахованных лиц, к j-ой МО-Фондодержателю, застрахованных в k-ой СМО на 1-е число месяца, следующего за отчетным, человек.

1.2.3.3. В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС Челябинской области медицинские организации, оказывающие амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь, ведут персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и предоставляют СМО в установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС сроки:

- заявку на авансирование медицинской помощи;

- реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в соответствии с приложением 1/2 к Тарифному соглашению.

1.2.3.4. МО на основании данных персонифицированного учета ежемесячно, в разрезе СМО, формируют "Расчетную ведомость на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по дифференцированному подушевому нормативу финансирования" в соответствии с приложением 1/6 к Тарифному соглашению.

1.2.3.5.Оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи осуществляется путем ежемесячного перечисления СМО:

1) МО-Фондодержателям:

- суммы средств, рассчитанной по дифференцированным подушевым нормативам финансирования, с учетом удержания из нее суммы средств на оплату внешних медицинских услуг, оказанных МО-Исполнителями;

2) МО-Исполнителям:

- суммы средств за оказанные внешние медицинские услуги.

1.2.3.6. Оплата СМО медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу МО-Исполнителем, производится в соответствии с условиями применения тарифов на оплату медицинской помощи взрослому и детскому застрахованному населению Челябинской области в поликлинике, указанными в пунктах 1.1.1.4, 1.1.1.5.

Данные условия учитывают МО-Фондодержатели при формировании персонифицированной информации об оказанной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи прикрепленным к ним лицам.

1.2.3.7. Оплата оказанных МО-Исполнителем внешних медицинских услуг осуществляется СМО за счет средств МО - Фондодержателя по тарифам на оплату внешней медицинской помощи (по тарифам для взаиморасчетов).

1.2.3.8. В случае превышения сумм, принятых к оплате СМО, за внешние медицинские услуги, оказанные МО-Исполнителями, над суммой финансирования МО-Фондодержателя по дифференцированному подушевому нормативу финансирования за отчетный период, СМО удерживает с МО-Фондодержателя сумму превышения в следующем отчетном периоде.

1.2.3.9. Медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, не прикрепленным ни к одной медицинской организации, подлежит оплате из средств, направляемых в СМО по дифференцированным подушевым нормативам финансового обеспечения ОМС, по тарифам для взаиморасчетов, за исключением медицинской помощи оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС.

Оплата оказанной медицинской помощи детям со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.

1.2.3.10. Оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, производится по тарифам для взаиморасчетов.

1.2.3.11. Оплата внешних медицинских услуг МО - Исполнителям осуществляется за медицинскую помощь, оказанную на основании направлений МО - Фондодержателей в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 20.12.2012 N 1782, а также в случаях обращения застрахованных лиц за экстренной и неотложной медицинской помощью на основании первичной медицинской документации.

1.2.3.12. В целях осуществления МО - Фондодержателем анализа случаев оказания МО - Исполнителями медицинской помощи прикрепленным лицам, на соответствие собственному учету выписанных направлений, в срок до 25-го числа месяца, следующего за отчетным, СМО формируют файлы персонифицированного учета в разрезе МО - Исполнителей и предоставляют их МО - Фондодержателю.

1.2.3.13. СМО и МО в соответствии с Договором ежемесячно, на 1-е число месяца, следующего за отчетным, проводят сверку расчетов, по результатам которой составляется Акт сверки расчетов по оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО в соответствии с рекомендуемой формой (приложение 1/13 к Тарифному соглашению).".