Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 г. N 822-ОМС
- Раздел II. Способы оплаты медицинской помощи в сфере ОМС Челябинской области
- Глава 1. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях
Глава 1. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях
Глава 1. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях
1.1. Оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования
1.1.1. Оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования в сфере ОМС Челябинской области, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, указанными в приложении 1 к Тарифному соглашению, осуществляется по фактическому дифференцированному подушевому нормативу финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.
1.1.2. Порядок определения фактического дифференцированного подушевого норматива финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи на прикрепившихся лиц:
1.1.2.1. Базовый (средний) подушевой норматив финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи на прикрепившихся лиц включает в себя оплату:
- амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной прикрепленным лицам (в том числе медицинских услуг дистанционного диспансерного наблюдения больных с артериальной гипертензией);
- внешних медицинских услуг.
Информация об изменениях:
Пункт 1.1.2.2. изменен. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 20 февраля 2020 г. N 2/822-ОМС
Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 февраля 2020 г.
1.1.2.2. Базовый (средний) подушевой норматив финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи на прикрепившихся лиц не включает в себя средства на:
- оплату неотложной медицинской помощи;
- оплату медицинской помощи, оказанной определенным группам взрослого застрахованного населения Челябинской области, включая инвалидов войн, в рамках проведения диспансеризации, порядок проведения которой установлен нормативно-правовыми актами;
- оплату медицинской помощи, оказанной детям-сиротам и детям, находящимся в трудной жизненной ситуации, в рамках проведения диспансеризации, порядок проведения которой установлен нормативно-правовыми актами;
- оплату медицинской помощи, оказанной детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, в рамках проведения диспансеризации, порядок проведения которой установлен нормативно-правовыми актами;
- оплату медицинской помощи, оказанной взрослому и детскому застрахованному населению Челябинской области в рамках проведения медицинских осмотров, порядок проведения которых установлен нормативно-правовыми актами;
- оплату стоматологической медицинской помощи;
- оплату медицинской помощи, оказываемой Центрами здоровья;
- оплату медицинской помощи, оказываемой выездными специализированными бригадами;
- оплату медицинской помощи, оказанной в КДЦ неприкрепленному населению медицинской организации, на базе которой функционирует КДЦ в соответствии с приказом Минздрава Челябинской области;
- оплату процедуры переноса криоконсервированных эмбрионов в полость матки в амбулаторных условиях;
- оплату медицинской помощи, оказанной межрайонными отделениями пренатальной диагностики;
- оплату медицинских услуг диализа в амбулаторных условиях;
- оплату диагностических исследований на ПЭТ/ КТ, ОФЭКТ;
- оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии);
- финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов;
- оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС;
- оплату медицинской помощи, оказываемой центрами амбулаторной онкологической помощи (далее - ЦАОП) (посещения врачей специалистов, отдельных диагностических (лабораторных) исследований).
1.1.2.3. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС Челябинской области, в расчете на одно застрахованное лицо определяется по следующей формуле:
, где
- средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС Челябинской области, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;
НоПРОФ - средний норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях с профилактическими и иными целями, установленный территориальной программой в части базовой программы ОМС, посещений;
НоОЗ - средний норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный территориальной программой в части базовой программы ОМС, обращений;
НоНЕОТЛ - средний норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный территориальной программой в части базовой программы ОМС, посещений;
НфзПРОФ - средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях с профилактическими и иными целями, установленный территориальной программой в части базовой программы ОМС, рублей;
НфзОЗ - средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный территориальной программой в части базовой программы ОМС, рублей;
НфзНЕОТЛ - средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный территориальной программой в части базовой программы ОМС, рублей;
ОСМТР - размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, рублей;
Чз - численность застрахованного населения Челябинской области, человек.
1.1.2.4. Подушевой норматив на финансирование медицинской помощи в амбулаторных условиях определяется по следующей формуле:
, где:
ПНА - подушевой норматив на финансирование медицинской помощи в амбулаторных условиях;
ОСФАП - размер средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов в соответствии с установленными территориальной программой размерами финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов;
ОСИССЛЕД - размер средств, направляемых на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии) в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой в части базовой программы ОМС, рублей;
ОСПО - размер средств, направляемых на оплату проведения профилактических медицинских осмотров в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой в части базовой программы ОМС, рублей;
ОСДИСП - размер средств, направляемых на оплату проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой в части базовой программы ОМС, рублей;
ОСНЕОТЛ - размер средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой в части базовой программы ОМС, рублей.
Объем средств, направляемый на финансовое обеспечение медицинской помощи, финансируемой в соответствии с установленными территориальной программой в части базовой программы ОМС нормативами, не включает в себя средства, направляемые на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, за единицу медицинской помощи застрахованным лицам за пределами Челябинской области, на территории которого выдан полис ОМС.
Объем средств, направляемых на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, медицинской помощи в неотложной форме рассчитывается в соответствии с Методическими рекомендациями.
1.1.2.5. Базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, рассчитывается исходя из подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС определяется по следующей формуле:
, где:
ПнБАЗ - базовый (средний) подушевой норматив финансирования, рублей;
ОСЕО - размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в Челябинской области лицам, рублей.
1.1.2.6. На основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, рассчитываются дифференцированные подушевые нормативы для медицинских организаций по следующей формуле:
, где:
ДПнi - дифференцированный подушевой норматив для i-той медицинской организации, рублей;
- коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи, к которому относится i-тая медицинская организация;
- половозрастной коэффициент дифференциации определенный для i-той медицинской организации.
Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива учитывают затраты на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по половозрастным группам, в разрезе медицинских организаций.
Для расчета дифференцированных подушевых нормативов численность застрахованных лиц в Челябинской области распределяется на следующие половозрастные группы:
- ноль - один год мужчины/женщины;
- один год - четыре года мужчины/женщины;
- пять лет - семнадцать лет мужчины/женщины;
- восемнадцать лет - шестьдесят четыре года мужчины/женщины;
- шестьдесят пять лет и старше мужчины/женщины.
Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива рассчитываются для каждой половозрастной группы застрахованных лиц на основании данных о затратах на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной прикрепленному застрахованному лицу за определенный расчетный период, но не реже одного раза в год, и численности застрахованных прикрепленных лиц за данный период.
- коэффициент дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек с учетом расходов на их содержание и оплату труда персонала, определенный для i-той медицинской организаций;
- коэффициент дифференциации.
1.1.2.7. В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, к общему объему средств на финансирование медицинских организаций рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:
, где
- численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той медицинской организации, человек.
1.1.2.8. Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи для i-той медицинской организации () рассчитывается по формуле:
, где:
- фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи для i-той медицинской организации, рублей.
1.1.3. Размер средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов в i-той медицинской организации () рассчитывается по формуле:
, где:
- число фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов n-типа (в зависимости от численности обслуживаемого населения и соответствия требованиям, установленным положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению);
- размер финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов n-го типа
и доводится до медицинских организаций по тарифам на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов ().
Тарифы на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов для медицинских организаций () рассчитываются по формуле:
, где:
- тариф на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов i-й медицинской организации.
Расходы на оплату транспортных услуг не входят в размеры финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов.
1.1.4. Порядок оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования:
1.1.4.1. Численность лиц по состоянию на 1-е число месяца, следующего за отчетным, прикрепленных к i-й МО-Фондодержателю, застрахованных в k-ой СМО размещается на сайте ТФОМС Челябинской области в течение 2-х рабочих дней месяца, следующего за отчетным.
1.1.4.2. Расчет объема финансовых средств МО-Фондодержателю производится ежемесячно каждой СМО по формуле:
, где:
ФОАПМП - размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, рублей;
- численность застрахованных лиц в k-ой СМО, прикрепленных к данной медицинской организации на 1-е число месяца, следующего за отчетным, человек.
1.1.4.3. Исключен с 20 февраля 2020 г. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 20 февраля 2020 г. N 2/822-ОМС
Информация об изменениях:
1.1.4.4. Исключен с 20 февраля 2020 г. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 20 февраля 2020 г. N 2/822-ОМС
Информация об изменениях:
1.1.4.5. Исключен с 20 февраля 2020 г. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 20 февраля 2020 г. N 2/822-ОМС
Информация об изменениях:
1.1.4.6. Оплата оказанных МО-Исполнителем внешних медицинских услуг осуществляется СМО за счет средств МО-Фондодержателя по тарифам на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.
1.1.4.7. Исключен с 20 февраля 2020 г. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 20 февраля 2020 г. N 2/822-ОМС
Информация об изменениях:
1.1.4.8. Медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, не прикрепленным ни к одной медицинской организации, подлежит оплате из средств, направляемых в СМО по фактическим дифференцированным подушевым нормативам финансового обеспечения ОМС, по тарифам на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, за исключением медицинской помощи оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС.
Оплата оказанной медицинской помощи детям со дня рождения и до реализации в отношении ребенка права выбора СМО, но не позднее истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения, осуществляется СМО, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.
1.1.4.9. Оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, производится по тарифам на оплату на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.
1.1.4.10. Оплата внешних медицинских услуг МО-Исполнителям осуществляется за медицинскую помощь, оказанную на основании направлений МО-Фондодержателя в соответствии с приказом Минздрава Челябинской области от 20.12.2012 N 1782, а также в случаях обращения застрахованных лиц за экстренной и неотложной медицинской помощью на основании первичной медицинской документации (за исключением медицинской помощи, оказанной к кабинетах (отделениях) неотложной медицинской помощи).
1.1.4.11. Исключен с 20 февраля 2020 г. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 20 февраля 2020 г. N 2/822-ОМС
Информация об изменениях:
1.2. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, за исключением медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования
Информация об изменениях:
Пункт 1.2.1 изменен. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 20 февраля 2020 г. N 2/822-ОМС
Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 февраля 2020 г.
1.2.1. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинскими организациями, указанными в приложении 1 к Тарифному соглашению, осуществляется:
1) за обращение по поводу заболевания, к врачам-специалистам в зависимости от специальностей врачей, категории обслуживаемого населения (взрослые, дети), места и цели приема.
2) за посещение к врачам-специалистам в зависимости от специальностей врачей, категории обслуживаемого населения (взрослые, дети), места и цели приема с профилактической и иными целями, включающее:
- диспансерное наблюдение граждан;
- проведение 2 этапа диспансеризации;
- разовое посещение в связи с заболеванием;
- посещение центров здоровья;
- посещение средних медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием;
- посещение ЦАОП;
- посещение в связи с выдачей справок и иных документов и другие причины.
3) за комплексное посещение:
- при проведении диспансеризации I этапа взрослого застрахованного населения;
- I или I и II этапов детского застрахованного населения;
- профилактических медицинских осмотров взрослого и детского застрахованного населения.
4) за медицинскую услугу при проведении:
- компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии;
- диагностических исследований на ПЭТ/КТ, ОФЭКТ;
- диагностических (лабораторных) исследований в ЦАОП;
- услуг, оказываемых межрайонными отделениями пренатальной диагностики, на амбулаторно-поликлиническом этапе женщинам в период беременности путем применения современных методов ультразвуковой диагностики состояния плода, направленных на раннее выявление у него врожденной и наследственной патологии, на сроках беременности 11-14 недель (I ультразвуковой скрининг) и 18-21 недели (II ультразвуковой скрининг);
- услуг, оказываемых межрайонным отделением пренатальной диагностики при проведении биохимического скрининга;
- диализа.
1.2.2. Оплате за счет средств ОМС подлежат посещения, учтенные в соответствии с инструкцией по заполнению учетной формы N 039/у-02 "Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому", утвержденной приказом Минздрава РФ от 13.11.2003 N 545.
В целях персонифицированного учета обращений, посещений, подлежащих оплате по ОМС, заполняется учетная форма N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утвержденная приказом Минздрава РФ от 15.12.2014 N 834н.
1.2.3. При возложении на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации первичной медико-санитарной помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.03.2012 N 252н, медицинскими организациями применяется тариф посещения в зависимости от места и цели приема.
1.2.4. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, используются:
- для оплаты медицинской помощи (по видам, не включенным в подушевое финансирование; в медицинских организациях, не имеющих прикрепленного населения; лицам, застрахованным по ОМС за пределами субъекта РФ);
- для осуществления взаиморасчетов между медицинскими организациями в рамках подушевого финансирования.
Информация об изменениях:
Пункт 1.2.5 изменен. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 20 февраля 2020 г. N 2/822-ОМС
Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2020 г.
1.2.5. Обращение как законченный случай лечения складывается из первичных и повторных (не менее двух) посещений по поводу одного заболевания к врачам-специалистам.
Длительность между двумя соседними посещениями и/или между датой посещения и назначенной датой следующего посещения в рамках одного обращения не может превышать 3-х месяцев. Длительность между первым и последним посещением в обращении или первым посещением и назначенной датой следующего посещения для "разового посещения по заболеванию" не может превышать один год.
1.2.6. Учет разовых посещений в связи с заболеванием.
Если первичное посещение (включаемое в обращение по заболеванию) оказано в одном отчетном периоде, а последующие должны были быть оказаны в последующих отчетных периодах, но в результате неявки пациента на повторный прием сформировать обращение по заболеванию не представляется возможным, медицинская организация имеет право включить первичное посещение, оказанное в одном из двух предыдущих отчетных периодов в реестр за отчетный период как разовое посещение в связи с заболеванием;
1.2.7. Повторное посещение в один день пациентом врача одной и той же специальности с целью оценки результата проведенного в тот же день диагностического исследования учету и оплате не подлежит.
1.2.8. Исключен. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 20 февраля 2020 г. N 2/822-ОМС
Информация об изменениях:
Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 февраля 2020 г.
1.2.9. Оплате за счет средств ОМС подлежит консультативно-диагностическая медицинская помощь, оказанная в КДЦ, организованных на базе медицинских организаций, указанных в приложении 2 к Тарифному соглашению, по направлению профильного специалиста, врача-терапевта (врача-педиатра) (в случае отсутствия профильного специалиста) той медицинской организации, к которой застрахованное лицо прикреплено для оказания первичной медико-санитарной помощи (за исключением направления в КДЦ ГБУЗ "Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн", ГБУЗ "Челябинский областной кардиологический диспансер"), по форме N 057/у-04, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255.
Оплата консультативно-диагностической медицинской помощи, оказываемой КДЦ, осуществляется за посещение, обращение по установленным тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с приложением 10/5 к Тарифному соглашению.
1.2.10. Оплата медицинской помощи, оказанной Центрами здоровья, осуществляется за посещения (первичный и повторный приемы).
Информация об изменениях:
Глава 1 дополнена пунктом 1.2.10/1. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 20 февраля 2020 г. N 2/822-ОМС
Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 февраля 2020 г.
1.2.10/1. Оплате за счет средств ОМС подлежит консультативно-диагностическая медицинская помощь, оказанная в ЦАОП, организованных в соответствии с приказом Минздрава Челябинской области от 27.01.2020 N 65, на базе ООО Медицинский центр "Лотос", ГБУЗ "Областная клиническая больница N 3", ООО "НовоМед".
Оплата медицинской помощи, оказываемой ЦАОП, осуществляется за посещение по установленным тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с приложением 10/7 к Тарифному соглашению.
1.2.11. Оплата плановой первичной специализированной медико-санитарной помощи, оказанной выездными специализированными бригадами
Информация об изменениях:
Пункт 1.2.11.1 изменен. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 31 января 2020 г. N 1/822-ОМС
Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 9 января 2020 г.
1.2.11.1. Оказание плановой первичной специализированной медико-санитарной помощи населению муниципальных образований Челябинской области осуществляется выездными специализированными бригадами ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница", ГБУЗ "Челябинская областная детская клиническая больница", ГБУЗ "Областной перинатальный центр", ГБУЗ "Челябинский областной кардиологический диспансер", ГАУЗ "Центр охраны материнства и детства г. Магнитогорск", ГАУЗ "Городская больница N 3 г. Магнитогорск", ГБУЗ "Челябинский областной клинический кожно-венерологический диспансер" в соответствии с приказом Минздрава Челябинской области от 17.08.2017 N 1528.
Оплата оказанной плановой первичной специализированной медико-санитарной помощи с лечебно-диагностической целью осуществляется по установленным тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с приложением 10/3 к Тарифному соглашению.
Оплата профилактической медицинской помощи осуществляется в рамках:
- диспансеризации взрослого населения;
- диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;
- диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;
- профилактических медицинских осмотров взрослого застрахованного населения;
- профилактических медицинских осмотров детского застрахованного населения.
1.2.11.2. Учёт плановой первичной специализированной медико-санитарной помощи (посещений), врача-специалиста выездной специализированной бригады осуществляется путём заполнения учётной медицинской документации согласно приказу Минздрава РФ от 13.11.2003 N 545, а именно: делается соответствующая запись в амбулаторной карте пациента.
1.2.11.3. В целях ведения персонифицированного учёта каждый врач-специалист выездной специализированной бригады заполняет форму N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утвержденную приказом Минздрава РФ от 15.12.2014 N 834н, однократно на одного пациента, которому оказана медицинская помощь.
1.2.12. Оплата медицинской помощи в приемных отделениях круглосуточных стационаров
1.2.12.1. К случаям оказания медицинской помощи в приемных отделениях круглосуточных стационаров, которые учитываются в качестве посещения, следует относить контакт пациента с врачом приемного отделения без последующей госпитализации: при отсутствии показаний для госпитализации, при отказе пациента от госпитализации.
В случаях оказания медицинской помощи в приемных отделениях круглосуточных стационаров и проведения консультативно-диагностических услуг в диагностических и лечебных отделениях стационара медицинской организации без последующей госпитализации, длительностью до 6-ти часов, единицей объема оказанной услуги является посещение.
1.2.12.2. Учет случаев оказания медицинской помощи (посещений) в приемных отделениях круглосуточных стационаров больным без последующей госпитализации осуществляется врачом приемного отделения путем заполнения учетной медицинской документации в соответствии с приказом Минздрава РФ от 13.11.2003 N 545, а именно: делается соответствующая запись в "Журнале учета приема больных и отказов в госпитализации" (форма N 001/у), заполняется форма N 39/у-02.
1.2.12.3. В целях ведения персонифицированного учета однократно заполняется "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (форма N 025-1/у, утвержденная приказом Минздрава РФ от 15.12.2014 N 834н) на одного пациента, которому оказана медицинская помощь.
Информация об изменениях:
Пункт 1.2.12.4 изменен с 17 марта 2020 г. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 17 марта 2020 г. N 4/822-ОМС
Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 марта 2020 г.
1.2.12.4. Объемы медицинской помощи (посещения), оказанной в приемных отделениях круглосуточных стационаров медицинских организаций, не участвующих в подушевом финансировании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в сфере ОМС Челябинской области, пациентам без последующей госпитализации включаются в счет на оплату медицинской помощи застрахованным гражданам в поликлинике и оплачиваются по тарифу "Врач приемного отделения (дежурный)".
Оплата медицинской помощи (посещений), оказанной в приемных отделениях круглосуточных стационаров медицинских организаций, участвующих в подушевом финансировании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в сфере ОМС Челябинской области прикрепленным лицам, производится в рамках подушевого финансирования.
Оплата медицинской помощи (посещений) неприкрепленным лицам, оказанной в приемных отделениях круглосуточных стационаров медицинских организаций, участвующих в подушевом финансировании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в сфере ОМС Челябинской области, производится по тарифам на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.
1.2.13. Оплата профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого застрахованного населения
1.2.13.1. Оплата проведенных в соответствии с приказами Минздрава РФ от 13.03.2019 N 124н, Минздрава Челябинской области от 11.12.2019 N 1329, иными нормативно-правовыми актами:
- профилактических медицинских осмотров взрослого застрахованного населения, диспансеризации (I этапа) определенных групп взрослого застрахованного населения осуществляется по тарифам на оплату комплексного посещения,
- диспансеризации (II этапа) определенных групп взрослого застрахованного населения осуществляется по тарифам осмотров врачами-специалистами, исследований и иных медицинских мероприятий.
1.2.13.2. Профилактический медицинский осмотр взрослого застрахованного населения проводится один раз в год в качестве самостоятельного мероприятия; в рамках диспансеризации; в рамках диспансерного наблюдения (при проведении первого в текущем году диспансерного приема (осмотра, консультации).
Профилактический медицинский осмотр взрослого застрахованного населения не может быть оплачен в качестве самостоятельного мероприятия в случае проведения диспансеризации в одном календарном году (оплате подлежит только одно из двух перечисленных мероприятий).
1.2.13.3. Оплата I этапа диспансеризации взрослого застрахованного населения в возрасте от 18 лет до 39 лет включительно (один раз в 3 года); взрослого застрахованного населения в возрасте 40 лет и старше (один раз в год); инвалидов Великой Отечественной войны и инвалидов боевых действий, а также участников Великой Отечественной войны, ставших инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья или других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий); лиц, награжденных знаком "Жителю блокадного Ленинграда" и признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий); бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны, признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (за исключением лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий) (далее - инвалиды войн); работающих граждан, не достигших возраста, дающего право на назначение пенсии по старости, в том числе досрочно, в течение пяти лет до наступления такого возраста и работающих граждан, являющихся получателями пенсии по старости или пенсии за выслугу лет; лиц старше 99 лет (один раз в год) осуществляется по тарифам на оплату комплексного посещения диспансеризации (I этап) взрослого застрахованного населения.
1.2.13.4. Профилактический медицинский осмотр и первый этап диспансеризации взрослого застрахованного населения считаются завершенными и подлежат оплате в случае выполнения в течение календарного года не менее 85% от объема профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации, при этом обязательным для всех граждан является проведение анкетирования и прием (осмотр) врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья или фельдшером, а также проведение маммографии, исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом, осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом, взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки, определение простат-специфического антигена в крови, которые проводятся в соответствии с приложением 2 к порядку проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденному приказом Минздрава РФ от 13.03.2019 N 124н.
1.2.13.5. Оплата II этапа диспансеризации взрослого застрахованного населения осуществляется за осмотры (консультации) врачами-специалистами, исследования которые фактически проведены гражданину. Прием (осмотр) врачом-терапевтом осуществляется по завершению консультаций и исследований второго этапа диспансеризации.
1.2.13.6. Оплату комплексных посещений профилактических медицинских осмотров, диспансеризации граждан, застрахованных за пределами Челябинской области, осуществляет ТФОМС Челябинской области в соответствии с частью 8 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, разделом X Правил ОМС, приказом ЧОФОМС от 03.06.2011 N 392.
1.2.14. Оплата диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью
1.2.14.1. Оплата диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, (далее - диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации), диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью (далее - диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) в Челябинской области, проведенной в соответствии с приказами Минздрава РФ от 15.02.2013 N 72н, от 11.04.2013 N 216н, Минздрава Челябинской области от 31.12.2015 N 2075, от 31.12.2015 N 2076, иными нормативно-правовыми актами осуществляется за комплексное посещение, включающее посещения к врачам-специалистам и объем исследований по направлениям данных врачей-специалистов.
1.2.14.2. Оплата диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, осуществляется по тарифам на оплату комплексного посещения диспансеризации (I этап, I и II этапы).
1.2.14.3. Первый этап диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей считается законченным в случае проведения осмотров всеми врачами-специалистами (в том числе врачом - психиатром детским, врачом-психиатром подростковым), выполнения лабораторных, инструментальных и иных исследований, предусмотренных Перечнем осмотров и исследований, утвержденных в составе Порядка проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, установленных приказом Минздрава РФ от 15.02.2013 N 72н (далее - Перечень осмотров и исследований при проведении диспансеризации), при отсутствии подозрений на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния) и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций.
1.2.14.4. Первый и второй этапы диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, считаются законченными в случае проведения дополнительных консультаций, исследований, и (или) получении информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций в случае подозрения на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния), диагностика которого не входит в Перечень осмотров и исследований при проведении диспансеризации.
1.2.14.5. В структуре тарифов на оплату комплексного посещения диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, не предусмотрены расходы на проведение осмотра врачом-психиатром детским (врачом - психиатром подростковым) за счет средств ОМС.
1.2.14.6. Оплату комплексного посещения при проведении диспансеризации детей-сирот, и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, застрахованных за пределами Челябинской области, осуществляет ТФОМС Челябинской области в соответствии с частью 8 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, разделом X Правил ОМС, приказом ЧОФОМС от 03.06.2011 N 392.
1.2.15. Оплата профилактических медицинских осмотров детского застрахованного населения
1.2.15.1. Оплата проведенных, в соответствии с приказами Минздрава РФ от 10.08.2017 N 514н, Минздрава Челябинской области от 18.12.2017 N 2348 медицинских осмотров детского застрахованного населения, осуществляется по тарифам на оплату комплексного посещения медицинских осмотров детского застрахованного населения Челябинской области в поликлинике.
1.2.15.2. Профилактический осмотр является завершенным в случае проведения осмотров врачами-специалистами и выполнения исследований, включенных в Перечень исследований (I этап) в соответствии с приказом Минздрава РФ от 10.08.2017 N 514н.
В случае отказа несовершеннолетнего (его родителя или иного законного представителя) от проведения одного или нескольких медицинских вмешательств, предусмотренных в рамках I или II этапов профилактического осмотра, профилактический осмотр считается завершенным в объеме проведенных осмотров врачами-специалистами и выполненных исследований. При этом оплате в рамках I этапа подлежат только выполненные осмотры (исследования, мероприятия) в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой ОМС. Обязательным является прием (осмотр) врача-педиатра.
При проведении на II этапе дополнительных консультаций, исследований, назначенных несовершеннолетнему, профилактический осмотр является завершенным, при этом оплачивается только прием (осмотр) врача-педиатра.
1.2.15.3. В структуре тарифов на оплату комплексных посещений медицинских осмотров детского застрахованного населения Челябинской области, не предусмотрены расходы на проведение осмотра врачом - психиатром детским (врачом - психиатром подростковым) за счет средств ОМС.
1.2.15.4. Оплата комплексных посещений профилактических медицинских осмотров детского населения, застрахованного за пределами Челябинской области, осуществляет ТФОМС Челябинской области в соответствии с частью 8 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, разделом X Правил ОМС, приказом ЧОФОМС от 03.06.2011 N 392.
1.2.16. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному населению за медицинскую услугу
1.2.16.1. Оплата отдельных диагностических исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии) осуществляется по тарифам на оплату медицинских услуг в соответствии с приложением 10/6 к Тарифному соглашению.
1.2.16.2. Назначение отдельных диагностических исследований осуществляется врачом, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную, медицинской организации, к которой прикреплен гражданин, при наличии медицинских показаний и в соответствии с порядком маршрутизации пациентов для направления на указанные исследования, утвержденным Минздравом Челябинской области.
1.2.16.3. Оплате подлежат отдельные диагностические исследования, при наличии направления на исследования (учетная форма N 057/у-04, утвержденная приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255; учетная форма N 014/у, утвержденная приказом Минздрава России N 014/у) от врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную, при условии соблюдения утвержденного порядка маршрутизации, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных Решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.
1.2.16.4. Формирование реестров счетов на оплату отдельных диагностических исследований производится на основании направлений на исследования (учетная форма N 057/у-04, утвержденная приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255; учетная форма N 014/у, утвержденная приказом Минздрава России N 014/у), а также установленных форм учета выполненных диагностических исследований. Первый экземпляр направления или его копия в обязательном порядке хранится в медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь.
1.2.16.5. Оплата диагностических исследований на ПЭТ/КТ, ОФЭКТ проводимых в соответствии с приказом Минздрава Челябинской области от 30.04.2019 N 440 в центрах позитронно-эмиссионной томографии ГБУЗ "Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины", ГБУЗ "Областной онкологический диспансер N 2" (далее - ПЭТ-центры) осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи за медицинскую услугу в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии.
Медицинские организации осуществляют учет расхода лекарственных средств, медицинских изделий, расходных материалов на каждого пациента в книге (журнале) учета, в котором указываются: наименование исследования, дата проведения исследования, Ф.И.О. пациента, номер амбулаторной карты или истории болезни, наименование радиофармпрепарата, объём (мл), активность (МБк), наименование лекарственных средств, используемых для исследования, наименование изделий медицинского назначения, расходных материалов (торговое наименование), единица измерения, израсходовано количество единиц.
1.2.16.6. Оплата медицинских услуг, оказываемых межрайонными отделениями пренатальной диагностики, организованными на базе медицинских организаций, указанных в приложении 2 Тарифного соглашения, на амбулаторно-поликлиническом этапе женщинам в период беременности путем применения современных методов ультразвуковой диагностики состояния плода, направленных на раннее выявление у него врожденной и наследственной патологии, на сроках беременности 11-14 недель (I ультразвуковой скрининг) и 18-21 недели (II ультразвуковой скрининг) осуществляется по тарифам на оплату медицинских услуг "Пренатальная диагностика (I ультразвуковой скрининг)", "Пренатальная диагностика (II ультразвуковой скрининг)".
1.2.16.7. Оплата медицинских услуг, оказываемых межрайонным отделением пренатальной диагностики при проведении биохимического скрининга в I триместре беременности, организованным на базе медицинской организации, указанной в приложении 2 Тарифного соглашения, на амбулаторно-поликлиническом этапе женщинам в период беременности осуществляется по тарифу на оплату медицинских услуг "Пренатальная диагностика (биохимический скрининг)".
Информация об изменениях:
Глава 1 дополнена пунктом 1.2.16.8. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 20 февраля 2020 г. N 2/822-ОМС
Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 февраля 2020 г.
1.2.16.8. Оплата медицинских услуг, оказываемых ЦАОП, организованными в соответствии с приказом Минздрава Челябинской области от 27.01.2020 N 65, осуществляется по тарифам на оплату медицинских услуг в соответствии с приложением 10/7 к Тарифному соглашению.
Информация об изменениях:
Пункт 1.2.16 дополнен подпунктом 1.2.16.9 с 1 апреля 2020 г. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 27 марта 2020 г. N 5/822-ОМС
1.2.16.9. Оплата медицинских услуг, оказанных в амбулаторных условиях медицинскими организациями, определенными приказом Минздрава Челябинской области, в целях выявления коронавирусной инфекции (COVID-19) осуществляется по тарифам на оплату медицинских услуг в соответствии с приложением 10/6 к Тарифному соглашению.
Тариф на оплату медицинских услуг, оказанных в целях выявления коронавирусной инфекции (COVID-19), не учитывает стоимости тест системы "Вектор".
Информация об изменениях:
Пункт 1.2.16 дополнен подпунктом 1.2.16.10 с 21 апреля 2020 г. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 21 апреля 2020 г. N 6/822-ОМС
Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 16 апреля 2020 г.
1.2.16.10. Оплата медицинских услуг, оказанных сверх базовой программы ОМС в части проведения прижизненных патологоанатомических исследований операционно-биопсийного материала (проведение гистологических исследований), за исключением выявления онкологических заболеваний, при заборе материала в амбулаторных условиях осуществляется ГАУЗ "Городская больница N 1 им. Г.И. Дробышева г. Магнитогорск", ГАУЗ "Городская больница N 3 г. Магнитогорск", ГАУЗ "Центр охраны материнства и детства г. Магнитогорск", ГБУЗ "Городская больница N 1 г. Копейск", ГБУЗ "Городская больница N 1 г. Коркино", ГБУЗ "Районная больница г. Касли", МАУЗ ОТКЗ городская клиническая больница N 1, МАУЗ Городская клиническая больница N 6, МАУЗ ОЗП Городская клиническая больница N 8, ГБУЗ "Челябинское областное патологоанатомическое бюро", ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница", ФГБОУ ВО "Южно-Уральский государственный медицинский университет" МЗ РФ по тарифам на оплату медицинских услуг "Гистологическое исследование 3 категории сложности (сверх БП ОМС)", "Гистологическое исследование 4 категории сложности (сверх БП ОМС)", "Гистологическое исследование 5 категории сложности (сверх БП ОМС)" в соответствии с приложением 10/6 к Тарифному соглашению.
Оплата медицинских услуг, оказанных сверх базовой программы ОМС в части проведения прижизненных патологоанатомических исследований операционно-биопсийного материала (проведение гистологических исследований), за исключением выявления онкологических заболеваний, при заборе материала в амбулаторных условиях и направлении на проведение иммуногистохимических исследований осуществляется:
- ГБУЗ "Челябинское областное патологоанатомическое бюро", ГБУЗ "Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины" по тарифам на оплату медицинских услуг "Гистологическое исследование 5 категории сложности с проведением ИГХ исследования с применением до 5 антител включительно (сверх БП ОМС)" (далее - Гистологическое исследование 5 категории сложности с провед. ИГХ исслед. с примен. до 5 антител включительно (сверх БП ОМС));
- ГБУЗ "Челябинское областное патологоанатомическое бюро", ГБУЗ "Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины", ФГБОУ ВО "Южно-Уральский государственный медицинский университет" МЗ РФ "Гистологическое исследование 5 категории сложности с проведением ИГХ исследования с применением более 5 антител (сверх БП ОМС)" (далее - Гистологическое исследование 5 категории сложности с провед. ИГХ исслед. с примен. более 5 антител (сверх БП ОМС)) в соответствии с приложением 10/6 к Тарифному соглашению.
Оплата медицинских услуг, оказанных ЦАОП сверх базовой программы ОМС в части проведения прижизненных патологоанатомических исследований операционно-биопсийного материала (проведение гистологических исследований), при заборе материала в амбулаторных условиях и направлении на проведение иммуногистохимических исследований осуществляется ГБУЗ "Челябинское областное патологоанатомическое бюро", ГБУЗ "Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины" по тарифам на оплату медицинских услуг "Гистологическое исследование 5 категории сложности с проведением ИГХ исследования с применением до 5 антител включительно (ЦАОП) (сверх БП ОМС)" (далее - Гистологическое исследование 5 категории сложности с провед. ИГХ исслед. с примен. до 5 антител включительно (ЦАОП) (сверх БП ОМС)), "Гистологическое исследование 5 категории сложности с проведением ИГХ исследования с применением более 5 антител (ЦАОП) (сверх БП ОМС)" (далее - Гистологическое исследование 5 категории сложности с провед. ИГХ исслед. с примен. более 5 антител (ЦАОП) (сверх БП ОМС)) в соответствии с приложением 10/6 к Тарифному соглашению.
Информация об изменениях:
Пункт 1.2.17 изменен с 1 марта 2020 г. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 20 февраля 2020 г. N 2/822-ОМС
1.2.17. Оплата медицинской помощи за единицу объема медицинской помощи (за исключением оплаты услуг диализа)
1.2.17.1. При оплате медицинской помощи за единицу объема медицинской помощи (за исключением оплаты услуг диализа) размер финансового обеспечения медицинской организации складывается исходя из фактически оказанных объемов медицинской помощи и определяется по следующей формуле:
ФОФАКТ = (ОМП х Т), где:
ФОФАКТ - фактический размер финансового обеспечения медицинской организации, рублей;
ОМП - фактические объемы первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, обращений (посещений, комплексных посещений, услуг);
Т - тариф за единицу объема медицинской первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, рублей.
1.2.17.2. Стоимость обращения зависит от количества посещений. Обращения, сформированные из двух и более посещений оплачиваются по тарифам на оплату медицинской помощи за обращение, установленным приложением 10/1 к Тарифному соглашению.
1.2.18. Оплата медицинской помощи с применением методов диализа
1.2.18.1. Оплата медицинской помощи при проведении заместительной почечной терапии методом диализа пациентам, получающим услуги диализа, в амбулаторных условиях осуществляется по стоимости услуг диализа.
Стоимость услуг диализа (Cд) в амбулаторных условиях определяется по следующей формуле:
, где
Тдi - тариф на оплату услуг диализа;
Чуслуг фi - количество фактически выполненных услуг диализа.
Тариф на оплату услуг диализа (приложение 16 к Тарифному соглашению) определяется по следующей формуле:
Тдi = БТгд (БТпд) х КЗд х (КД x дзп + (1 - дзп)), где
БТгд - базовый тариф на оплату гемодиализа по коду услуги А18.05.002 "Гемодиализ";
БТпд - базовый тариф на оплату перитонеального диализа по коду услуги А18.30.001 "Перитонеальный диализ";
КЗд - коэффициент относительной затратоемкости услуг диализа, применяемый к базовому тарифу на оплату диализа, установлен приложением 16 к Тарифному соглашению;
КД - коэффициент дифференциации установлен в размере 1,112;
дзп - доля расходов на заработную плату в услуге диализа установлена в размере 20%.
- дополнительный тариф на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии сверх базовой программы ОМС, рассчитанный для i-ой медицинской организации и применяемый к стоимости услуг гемодиализа
, где:
- сумма финансового обеспечения на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии на 2020 год, установленная для i-ой медицинской организации;
- фактическая сумма средств, направленных на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, i-ой медицинской организации;
Чуслуг - количество медицинских услуг гемодиализа в амбулаторных условиях, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Челябинской области на 2020 год;
Чуслуг ф - фактическое количество медицинских услуг гемодиализа в амбулаторных условиях.
1.2.18.2. Случай лечения при проведении диализа в амбулаторных условиях подлежит оплате, в том числе при пересечении сроков лечения при оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневных стационаров.
1.2.18.3. В целях ведения персонифицированного учета медицинских услуг диализа медицинская организация заполняет на каждого пациента следующие учетные формы:
- учетная форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утвержденная приказом Минздрава РФ от 15.12.2014 N 834н (далее - Медицинская карта);
- учетная форма N 003-1/у "Карта динамического наблюдения диализного больного", утвержденная приказом Минздрава РФ от 13.08.2002 N 254;
- карта ведения гемодиализа (вкладыш к истории болезни);
- диализный журнал пациента для перитонеального диализа (вкладыш в амбулаторную карту пациента).
1.2.18.4. Оплата проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии сверх базовой программы ОМС производится по дополнительному тарифу сверх базовой программы ОМС на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, оказанной застрахованному населению Челябинской области, в рамках утвержденных бюджетных ассигнований, в соответствии с установленными Министерством здравоохранения Челябинской области медицинским организациям суммами финансового обеспечения на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии на 2020 год (приложение 19/1 к Тарифному соглашению).
Дополнительные тарифы сверх базовой программы ОМС на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии для медицинских организаций на 2020 год установлены приложением 19/2 к Тарифному соглашению.
За счет средств ОМС не оплачивается проезд к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, застрахованных за пределами Челябинской области.
1.2.19. Оплата стоматологической медицинской помощи
1.2.19.1. Оплата стоматологической медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказанной взрослому и детскому застрахованному населению медицинскими организациями, указанными в приложении 1 к Тарифному соглашению, осуществляется:
Информация об изменениях:
Подпункт 1 изменен. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 20 февраля 2020 г. N 2/822-ОМС
Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2020 г.
1) за обращение по поводу заболевания (стоимость обращения формируется как произведение общего количества УЕТ оказанных медицинских услуг и стоимости 1 УЕТ):
- за законченный случай лечения заболевания с первичного обращения до достижения клинического результата (выздоровление, восстановление коронки зуба пломбой и т.д.) с кратностью от 2 посещений;
- за законченный случай ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий у детей с кратностью от 2 посещений.
2) за разовое посещение в связи с заболеванием, стоимость которого формируется с учетом количества УЕТ оказанных медицинских услуг в посещении и стоимости 1 УЕТ, незаконченного случая лечения с недостигнутым результатом лечения, содержащее однократное посещение к одному врачу в течение одного дня;
3) за посещение медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием, стоимость которого формируется с учетом количества УЕТ оказанных медицинских услуг в посещении и стоимости 1 УЕТ;
4) за посещение с профилактической целью, стоимость которого формируется с учетом количества УЕТ оказанных медицинских услуг в посещении и стоимости 1 УЕТ;
5) за посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме, стоимость которого формируется с учетом количества УЕТ оказанных медицинских услуг в посещении и стоимости 1 УЕТ.
Стоимость 1 УЕТ установлена приложением 11 к Тарифному соглашению. Количество УЕТ оказанных медицинских услуг в посещении формируется в соответствии с приложением 6 "Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях" к Тарифному соглашению.
1.2.19.2. Объемы стоматологической медицинской помощи учитываются в обращениях, посещениях и в УЕТ. Учет посещений осуществляется в соответствии с инструкцией по заполнению учетной формы N 039/у-02, утвержденной приказом Минздрава РФ от 13.11.2003 N 545. Учет УЕТ осуществляется в соответствии с приложением 6 к Тарифному соглашению.
В целях персонифицированного учета посещений, обращений, подлежащих оплате по ОМС, заполняется учетная форма N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утвержденная приказом Минздрава РФ от 15.12.2014 N 834н.
1.2.19.3. Стоматологическая медицинская помощь, оказанная в кабинетах при стационарах всех типов, в счет на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических подразделений медицинской организации, финансируемой СМО, не включается.