Раздел 3. Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи

Раздел 3. Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи

Размер тарифов на оплату медицинской помощи устанавливается в соответствии с методикой расчета тарифов, представленной в разделе XII приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", и методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденными совместным письмом Минздрава России и ФФОМС от 12.12.2019 N 11-7/И/2-11779 N 17033/26-2/и "Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования".

Структура тарифов на оплату медицинской помощи и состав компенсируемых расходов по направлениям расходования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Ярославской области, определяются:

- ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в части перечня страховых случаев и структуры тарифа;

- положениями раздела XII приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";

- положениями разделов IV и V постановления Правительства РФ от 07.12.2019 N 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов";

- письмом Минздрава России от 24.12.2019 N N 11-7/И/2-12330 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов".

Тариф на оплату медицинской помощи включает в себя:

1) расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу в соответствии с частью 7 статьи 35 Федерального закона;

2) дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи, определенные Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 8 статьи 35 Федерального закона;

3) расходы, определенные территориальной программой в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой за счет средств субвенций из бюджета Федерального фонда и межбюджетных трансфертов из бюджетов субъектов Российской Федерации в бюджет территориального фонда.

В расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Состав затрат по группам, их детализация и особенности определения и распределения представлены в п. 193 - 208 раздела XII приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

При разграничении понятий капитального и текущего ремонтов объектов капитального строительства следует руководствоваться:

- Градостроительным кодексом Российской Федерации от 29.12.2004 N 190-ФЗ;

- ведомственными строительными нормами ВСН 58-88 (р) "Положение об организации и проведении реконструкции, ремонта и технического обслуживания зданий, объектов коммунального и социально-культурного назначения", утверждённых приказом Госкомархитектуры России от 23.11.1988 N 312;

- постановлением Госстроя СССР от 29.12.1973 N 279 "Об утверждении Положения о проведении планово-предупредительного ремонта производственных зданий и сооружений.

Расходы государственных медицинских организаций в части капитального ремонта и проектно-сметной документации для его проведения, приобретения оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря стоимостью свыше 100 тысяч рублей за единицу осуществляется за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и не входят в средний подушевой норматив финансирования, установленный территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда определяются исходя из потребности в количестве персонала, принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги), и потребности в персонале, необходимом для функционирования медицинской организации в целом, в соответствии с действующей системой оплаты труда. При определении затрат на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда основного персонала учитываются денежные выплаты стимулирующего характера, в том числе денежные выплаты врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях; медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами, фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях; врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне медицинской организации; врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожными картами" развития здравоохранения в субъекте Российской Федерации.

К эффективному использованию средств ОМС в части приобретения медикаментов, расходных материалов и изделий медицинского назначения относится закупка этих средств по ценам, не превышающим среднерыночные по Ярославской области, а также их использование в течение срока годности и хранение в объёмах, соответствующих действующим нормативным документам.

При оплате медицинской помощи учитываются уровни предоставления медицинской помощи в соответствии с порядками ее оказания. Коэффициент уровня оказания медицинской помощи устанавливается тарифным соглашением в разрезе трех уровней оказания медицинской помощи дифференцированно для медицинских организаций в соответствии с действующим законодательством.

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи отражает разницу в затратах на оказание медицинской помощи с учетом тяжести состояния пациента, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований на различных уровнях оказания медицинской помощи.

С учетом объективных критериев (разница в используемых энергоносителях, плотность населения обслуживаемой территории, монопрофильная медицинская организация и т.д.), основанных на экономическом обосновании и расчетах, выполненных в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н в составе Правил обязательного медицинского страхования, по каждому уровню могут выделяться подуровни оказания медицинской помощи с установлением коэффициентов по каждому подуровню.

1-й уровень - медицинские организаций, оказывающие населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) первичную медико-санитарную помощь и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь и (или) скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь;

2-й уровень - медицинские организации, имеющие в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие медицинскую помощь (за исключением высокотехнологичной) населению нескольких муниципальных образований, а также специализированные больницы, больницы скорой медицинской помощи, центры, диспансеры;

3-й уровень - медицинские организации, оказывающие населению высокотехнологичную медицинскую помощь.

В соответствии с письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2019 N 11-7/И/2-12330 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" отнесение медицинской организации к третьему уровню оказания медицинской помощи осуществляется при соблюдении лицензионных требований, предъявляемых к медицинским организациям, оказывающим высокотехнологичную медицинскую помощь в соответствии с пунктом 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 N 291 и в случае распределения Комиссией объема на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

Порядок распределения медицинских организаций на подуровни в пределах третьего уровня в условиях круглосуточного стационара:

- медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий (в соответствии с приказами департамента здравоохранения и фармации Ярославской области), а так же Госпиталь ветеранов войн относятся к подуровню 3.2;

- медицинские организации, не оказывающие медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий (в соответствии с приказами департамента здравоохранения и фармации Ярославской области) относятся к подуровню 3.1.

Распределение коэффициентов уровня оказания медицинской помощи по уровням (подуровням) медицинских организаций:

Стационарная помощь

Уровень	1	2	3
Подуровень			3.1	3.2
Коэффициент уровня/подуровня	0,95	1,1	1,1	1,12

Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в условиях дневного стационара, по уровням не распределяются.

Коэффициент уровня для всех медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, в условиях дневного стационара равен 1 и является единым для всей территории Ярославской области.

3.1 Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях

Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС Ярославской области, составляет 4 306,91 руб.

Тарифы на оплату единиц объёма медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, установлены по профилям медицинской помощи, видам приемов, категориям обслуживаемого населения, уровням оказания медицинской помощи (Приложение 5).

Общий размер подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощи в месяц для конкретной медицинской организации определяется на основе среднемесячного базового подушевого норматива финансирования (ПНбаз=166 руб.) медицинской помощи по перечню специалистов и медицинских услуг, включенных в подушевой норматив, с учетом численности и половозрастной структуры прикрепившихся к медицинской организации застрахованных лиц, уровня (подуровня), к которому относится медицинская организация, наличия у нее подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание (Приложение 32).

Коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи для конкретной медицинской организации КУмоi устанавливается в соответствии с п. 5.4 Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения и с учетом количества профилей оказания амбулаторно-поликлинической помощи, влияющего на размер расходов на содержание структурных подразделений медицинских организаций.

Коэффициенты уровня (подуровня), применяемые для расчета дифференцированных подушевых нормативов финансирования амбулаторно-поликлинической помощи:

Уровень			2			3
Подуровень	1.1	1.2	2.1	2.2	2.3	3.1	3.2
Значение коэффициента	1,00	1,03	1,01	1,03	1,07	1,04	1,07

Половозрастной коэффициент дифференциации КДпв/ для конкретной медицинской организации рассчитывается с использованием относительных коэффициентов половозрастных расходов для каждой половозрастной группы прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц и их численности в этой группе. Половозрастные коэффициенты дифференциации КДпв учитывают различия в уровне расходов на оказание амбулаторно-поликлинической помощи в зависимости от половозрастной структуры населения. Величина половозрастных коэффициентов дифференциации определяется на основании данных о затратах на оплату медицинской помощи (в пределах общего размера средств в рамках подушевого финансирования), оказанной застрахованным лицам за определенный расчетный период, но не реже одного раза в год, и численности застрахованных лиц за данный период. При этом для групп мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше устанавливается значение половозрастного коэффициента в размере не менее 1,6 (в случае, если расчетное значение коэффициента потребления медицинской помощи по группам мужчин и женщин 65 лет и старше составляет менее 1,6, значение коэффициента принимается равным 1,6).

Половозрастные коэффициенты дифференциации расходов КДпв по группам

Половозрастная группа	М 0 - 1 год	Ж 0 - 1 год	М 1 - 4 года	Ж 1 - 4 года	М 5 - 17 лет	Ж 5-17 лет	М 18 - 64 года	Ж 18 - 64 года	М 65 и стар ше	Ж 65 и старше
Значение коэффициента	3,602	3,961	2,412	2,405	1,307	1,356	0,481	0,964	1,60	1,60

Коэффициент дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание , устанавливается для медицинских организаций и их подразделений (с учетом отдаленности территории обслуживания, для подразделений - с учетом доли обслуживаемого ими населения и удаленности их от места расположения центральных поликлиник медицинских организаций):

- с численностью обслуживаемого населения до 20 тыс. человек - на уровне 1,113;

- с численностью обслуживаемого населения от 20 до 50 тыс. человек - на уровне 1,04.

При определении ежемесячного объема подушевого финансирования медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, страховым медицинским организациям необходимо учитывать изменение численности прикрепившихся застрахованных лиц и тарифы, установленные на основе дифференцированного подушевого норматива финансирования.

Размеры дифференцированных подушевых нормативов финансирования амбулаторно-поликлинической помощи в разрезе медицинских организаций установлены Приложением 32.

3.2 Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях

Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области, в расчете на одно застрахованное лицо на стационарную помощь составляет 5 388,22 руб.

Стоимость законченного случая лечения (ССКсг) по клинико-статистическим группам рассчитывается по формуле:

, где

БС - базовая ставка (размер средней стоимости законченного случая лечения), рублей;

КЗКсг - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

ПК - поправочный коэффициент оплаты КСГ для конкретного случая;

КД - коэффициент дифференциации (=1).

, где

КУКсг - управленческий коэффициент по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (КУКсг устанавливается для конкретной КСГ независимо от уровня оказания медицинской помощи),

КУСмо - коэффициент уровня оказания медицинской помощи в медицинской организации, в которой был пролечен пациент,

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента (Приложение 33).

Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи рассчитана в соответствии с "Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" и составляет 22 563,91 рубль с учетом коэффициента дифференциации, рассчитанного согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 05.05.2012 N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования".

Коэффициент дифференциации равен 1 и является единым для всей территории Ярославской области.

Перечень клинико-статистических групп с коэффициентами относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен конкретный случай госпитализации и управленческим коэффициентом, приведены в Приложении 34.

Коэффициенты относительной затратоемкости по КСГ соответствуют методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования Министерства здравоохранения Российской Федерации и ФОМС (совместное письмо от 12.12.2019 N 11-7/И/2-11779 и 17033/26-2/и) разд. "Способы оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)" и взяты за основу при расчете стоимости одного случая госпитализации в стационарных условиях.

Коэффициенты уровня оказания стационарной медицинской помощи рассчитаны в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" и "Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" (Приложение 15).

Расчеты суммарного значения КСЛП (КСЛПсумм) при наличии нескольких критериев выполняются по формуле:

При отсутствии в формуле первого КСЛП применяется КСЛП, следующий за ним по порядку.

КСЛП2, КСЛП3,... КСЛПП - коэффициенты сложности лечения пациента в условиях круглосуточного стационара, применяемые в следующих случаях:

- сложность лечения пациента, связанная с возрастом (лица старше 75 лет) (в том числе, включая консультацию врача-гериатра)6, возраст определяется на дату поступления в стационар - КСЛП3=1,05;

- наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии, осложнений заболеваний, сопутствующих заболеваний, влияющих на сложность лечения пациента КСЛП4=1,1. Перечень указанных заболеваний и состояний, значения коэффициента представлены в Приложении 35;

- проведение сочетанных хирургических вмешательств (перечень сочетанных операций, при которых применяется коэффициент, приведен в Приложении 36) - КСЛП5=1,3;

- проведение однотипных операций на парных органах/частях тела при выполнении которых необходимы, в том числе дорогостоящие расходные материалы. (перечень хирургических вмешательств, при проведении которых одновременно на двух парных органах может быть применен КСЛП представлен в Приложении 37) - КСЛП6=1,3;

При формировании персонального счета, за оперативное пособие обязательно указание даты и времени начала и окончания операции. Если в ходе проведения операции в организм человека были имплантированы различные медицинские изделия, предназначенные для восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, заполнение в разделе "Расходные материалы" полей: "Код имплантированного медицинского изделия" и "Количество" являются обязательными.

- необходимость предоставления спального места и питания законному представителю ребенка после достижения им возраста 4 лет при наличии медицинских показаний при обязательном указании в элементе "manipulation" комплексной услуги А13.30.006.001 "Уход за больным ребенком". День поступления и день выписки из отделения родителя (законного представителя) считается одним днем - КСЛП7=1,1;

- проведение в рамках одной госпитализации в полном объеме нескольких видов противоопухолевого лечения, относящихся к разным КСГ:

1) сочетание любой схемы лекарственной терапии с любым кодом лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией;

2) сочетание любой схемы лекарственной терапии с любым кодом хирургического лечения при злокачественном новообразовании;

3) сочетание любого кода лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией, с любым кодом хирургического лечения при злокачественном новообразовании

4) сочетание любой схемы лекарственной терапии с любым кодом лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией, и с любым кодом хирургического лечения;

5) выполнение в рамках одной госпитализации двух и более схем лекарственной терапии.

В указанных случаях применяется КСЛП8=1,3.

- сверхдлительные (свыше 30 дней, за исключением КСГ, для которых установлен срок 45 дней) сроки госпитализации, обусловленных медицинскими показаниями применяется КСЛП9, рассчитанный по формуле:

, где:

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента;

ФКД - фактическое количество койко-дней;

НКД - нормативное количество койко-дней (30 дней, за исключением КСГ, для которых установлен срок 45 дней);

Кдл - коэффициент длительности, учитывающий расходы на медикаменты, питание, и частично на другие статьи расходов (значение - 0,25 для обычных отделений, 0,4 - для реанимационных отделений).

Перечень КСГ, для которых сверхдлительной считается госпитализация сроком свыше 45 дней, приведен в Приложении 38.

Правила отнесения случаев к сверхдлительным не распространяются на КСГ, объединяющие случаи проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией (st19.039-st19.055), т.е. указанные случаи не могут считаться сверхдлительными и оплачиваться с применением КСЛП9.

- сложность лечения пациента, связанная с возрастом (госпитализация детей до 1 года) 7 - КСЛПю=1,1;

- сложность лечения пациента, связанная с возрастом (госпитализация детей от 1 года до 4 лет) - КСЛПц=1,1;

- необходимость предоставления спального места и питания законному представителю ребенка до 4 лет при обязательном указании в элементе "manipulation" комплексной услуги А13.30.006.001 "Уход за больным ребенком". День поступления и день выписки из отделения родителя (законного представителя) считается одним днем - КСЛП12=1,1;

- сложность лечения пациента при наличии у него старческой астении - КСЛП13=1,1 8. Для применения данного КСЛП необходимо выполнение следующих условий:

- основной диагноз пациента - не старческая астения (R54);

- сопутствующий диагноз пациента - старческая астения (R54);

- лечение осуществляется на геронтологической профильной койке.

- проведение антибактериальной терапии инфекций, вызванных

полирезистентными микроорганизмами - КСЛП14=1,4. Для применения данного КСЛП необходимо выполнение следующих условий:

- наличие инфекционного диагноза по МКБ -Х, вынесенного в клинический диагноз;

- наличие результатов микробиологического исследования с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам и/или детекции основных классов карбапенемаз (сериновые, металлобеталактамазы), подтверждающих обоснованность назначения схемы антибактериальной терапии (наличие результатов должно быть на момент завершения случая госпитализации, в том числе и прерванного, при этом допускается назначение антимикробной терапии до получения результатов микробиологического исследования);

- применение как минимум одного лекарственного препарата в парентеральной форме из перечня МНН в составе схем антибактериальной и/или антимикотической терапии в течение не менее чем 5 суток. Перечень МНН лекарственных средств, для проведения антибиотикотерапии, приведен в Приложении 39.

В случае необходимости применения лекарственных препаратов, не входящих в перечень ЖНВЛП, решение об их назначении принимается врачебной комиссией.

- проведение иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной (РСВ) инфекции на фоне лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде - КСЛП15=1,05. КСЛП применяется в случаях, если сроки проведения первой иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной (РСВ) инфекции совпадают по времени с госпитализацией по поводу лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде, являющихся показанием к иммунизации.

- проведение молекулярно-генетического /или иммуногистохимического исследования в целях диагностики злокачественных новообразований КСЛПх6=1,04. КСЛП применяется при проведении молекулярно-генетического и/или иммуногистохимического исследования в ходе случаев диагностики злокачественных новообразований в стационарных условиях, в том числе в случаях госпитализации по поводу хирургического лечения. Применение КСЛП возможно как при проведении молекулярно-генетического или иммуногистохимического исследования по отдельности, так и при проведении обоих указанных исследований.

В случае применения для расчета стоимости законченного случая лечения коэффициентов сложности лечения пациента (КСЛП3, КСЛП4, ..., КСЛЩ6) в персональном счете обязательно заполняется атрибут "coeff" элемента "KSLP" соответствующим(и) значением(ями): 3 - лечение лиц старше 75 лет, 4 - наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии, осложнений заболеваний, сопутствующих заболеваний, влияющих на сложность лечения пациента, 5 - проведение сочетанных хирургических вмешательств, 6 - проведение однотипных операций на парных органах, 7 - уход за ребенком после достижения им 4-х лет, при наличии медицинских показаний, 8 - проведение в рамках одной госпитализации в полном объеме нескольких видов противоопухолевого лечения, относящихся к различным КСГ, 9 - сверхдлительные сроки госпитализации, 10 - уход за ребенком до 1 года, 11 - уход за ребенком от 1 года до 4-х лет, 12 - уход за ребенком до достижения им 4-х лет, 13 - лечение лиц, при наличии у них старческой астении, с основным диагнозом относящимся к другому профилю, 14 - проведение антибактериальной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами, 15 - проведение иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной (РСВ) инфекции на фоне лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде, 16 - проведение молекулярно-генетического /или иммуногистохимического исследования в целях диагностики злокачественных новообразований.

При заполнении атрибута "coeff" значениями 7 и/или 8 и/или 9 обязательно заполняется атрибут "act_coeff" элемента "coeff" с указанием: для КСЛП7 - медицинские показания для ухода за ребенком старше 4-х лет, для КСЛП8 - по каким двум КСГ в рамках одной госпитализации было проведено лечение в полном объеме, для КСЛП9 - причины сверхдлительного пребывания пациента в стационаре.

Применение КСЛП со значением (ями), равными 4, 5, 6, 8, 9, 13, 14, 16 являются поводом для проведения медико-экономической экспертизы и, при необходимости - экспертизы качества медицинской помощи.

Суммарное значение КСЛП при наличии нескольких критериев не может превышать 1,8 за исключением случаев сверхдлительной госпитализации. При превышении значения 1,8 один из коэффициентов исключается. В случае сочетания факта сверхдлительной госпитализации с другими критериями рассчитанное суммарное значение КСЛП, исходя из длительности госпитализации, прибавляется по аналогичной формуле без ограничения итогового значения. Значение КСЛП записывается до двух знаков после запятой без округления.

При расчете стоимости законченного случая лечения производится корректировка числа до 2-го знака после запятой без округления перед каждым арифмитическим действием.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема специализированной высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденные постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 N 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов", приведены в Приложении 20.

3.3 Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров всех типов

Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области, в расчете на одно застрахованное лицо в дневных стационарах всех типов составляет 1 191,14 руб.

Базовая ставка финансирования медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров всех типов, составляет 12 272,64 рубля.

Перечень клинико-статистических групп с коэффициентами относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен конкретный случай госпитализации и управленческий коэффициент приведены в Приложении 40.

Стоимость законченного случая лечения (СДСКСГ) в условиях дневного стационара по клинико-статистическим группам рассчитывается по формуле:

, где:

БС - базовая ставка (размер средней стоимости законченного случая лечения);

КЗКсг - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

ПК - поправочный коэффициент оплаты КСГ для конкретного случая;

КД - коэффициент дифференциации (=1).

, где:

КУКсг - управленческий коэффициент.

КУСмо - коэффициент уровня оказания медицинской помощи в медицинской организации, в которой был пролечен пациент, равен 1 и является единым для всей территории Ярославской области;

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента.

Расчеты суммарного значения КСЛП дневного стационара (КСЛПсумм) при наличии нескольких критериев выполняются по формуле:

При отсутствии в формуле первого КСЛП применяется КСЛП, следующий за ним по порядку.

КСЛП5, КСЛП6 - коэффициенты сложности лечения пациента в условиях дневного стационара всех типов, применяемые в следующих случаях:

- проведение сочетанных хирургических вмешательств (перечень сочетанных операций, при которых применяется коэффициент, приведен в Приложении 36) - КСЛП5=1,3;

- проведение однотипных операций на парных органах/частях тела при выполнении которых необходимы, в том числе дорогостоящие расходные материалы. (перечень хирургических вмешательств, при проведении которых одновременно на двух парных органах может быть применен КСЛП представлен в Приложении 37) - КСЛП6 =1,3.

При формировании персонального счета, за оперативное пособие обязательно указание даты и времени начала и окончания операции. Если в ходе проведения операции в организм человека были имплантированы различные медицинские изделия, предназначенные для восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, заполнение в разделе "Расходные материалы" полей: "Код имплантированного медицинского изделия" и "Количество" являются обязательными.

В случае применения для расчета стоимости законченного случая лечения коэффициентов сложности лечения пациента (КСЛП5, КСЛП6) в персональном счете обязательно заполняется атрибут "coeff" элемента "KSLP" соответствующим(и) значением(ями): 5 - проведение сочетанных хирургических вмешательств, 6 - проведение однотипных операций на парных органах.

Применение КСЛП со значением (ями), равными 5,6 является поводом для проведения медико-экономической экспертизы и, при необходимости - экспертизы качества медицинской помощи.

Суммарное значение КСЛП при наличии нескольких критериев не может превышать 1,8 за исключением случаев сверхдлительной госпитализации. При превышении значения 1,8 один из коэффициентов исключается. Значение КСЛП записывается до двух знаков после запятой без округления.

При расчете стоимости законченного случая лечения после каждого арифметического действия необходимо полученный результат откорректировать путем отсечения части числа до 2-го знака после запятой без округления и после этого проводить следующее арифметическое действие.

3.4 Тарифы на оплату скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации

В части оплаты скорой медицинской помощи, устанавливается средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области, в расчете на одно застрахованное лицо за вызов бригады скорой медицинской помощи и составляет 686,36 руб.

Общий размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, определяется исходя из значения дифференцированного подушевого норматива, численности обслуживаемого населения, а также объемов медицинской помощи, оплата которых осуществляется за вызов, по следующей формуле:

, шде:

- размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, рублей;

- фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для i-той группы медицинских организаций, рублей;

- численность застрахованных лиц, обслуживаемых данной медицинской организацией, человек;

- размер средств, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации застрахованным в данном субъекте лицам за вызов, рублей.

Численность обслуживаемого подстанцией скорой медицинской помощи населения для целей расчета подушевого норматива финансирования устанавливается с учетом численности застрахованного прикрепленного к медицинским организациям населения в зоне ее обслуживания.

По подушевому нормативу осуществляется финансовое обеспечение скорой медицинской помощи, оказываемой гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве), за исключением расходов на оплату:

- вызовов с проведением тромболитической терапии;

- медицинской помощи вне медицинской организации, оказываемой лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации;

- вызовов выездной дистанционной анестезиолого-реанимационной бригады, в том числе и при перевозке.

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, рассчитывается исходя из среднего размера финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации, в расчете на одно застрахованное лицо и составляет ПНбаз = 55,89 руб . в месяц, или 670,68 руб. в год.

Дифференцированный подушевой норматив финансирования для однородных групп медицинских организаций определяется на основе базового подушевого норматива и средневзвешенного коэффициента дифференциации по формуле:

, где:

- дифференцированный подушевой норматив для i-той группы медицинских организаций, рублей;

- средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для i-той группы медицинских организаций.

Объединение медицинских организаций в однородные группы осуществляется исходя из значений интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива. В качестве критерия дифференциации расходов на оказание скорой медицинской помощи используется половозрастной коэффициент дифференциации. Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива определяется по каждой медицинской организации как:

, где:

КД ПВС - половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для соответствующей медицинской организации;

Коэффициент половозрастных затрат для конкретной медицинской организации рассчитывается с использованием относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы застрахованных лиц, обсуживаемых данной медицинской организации, и их численности в этой группе. Относительные коэффициенты половозрастных затрат учитывают различия в уровне затрат на оказание скорой медицинской помощи в зависимости от половозрастной структуры населения. Величина относительных коэффициентов рассчитывается территориальным фондом на основании фактических данных об объемах и стоимости скорой медицинской помощи для каждой половозрастной группы в пределах общего размера средств подушевого финансирования за год, но не менее 6 месяцев, предшествующих утверждению (изменению) Тарифного соглашения.

Размеры относительных коэффициентов половозрастных затрат скорой медицинской помощи

Половозрастная группа	М 0 - 1 год	Ж 0 - 1 год	М 1 - 4 года	Ж 1 - 4 года	М 5 - 17 лет	Ж 5 - 17 лет	М 18 - 64 года	Ж 18 - 64 года	М 65 и старше	Ж 65 и старше
Значение коэффициента	2,266	1,877	1,397	1,213	0,474	0,467	0,700	0,736	1,789	2,333

Размеры дифференцированных подушевых нормативов финансирования скорой медицинской помощи и численность застрахованного обслуживаемого населения в разрезе медицинских организаций установлены Приложением 42.

Медицинские организации ежемесячно представляют персонифицированный реестр счетов за оказанную медицинскую помощь, финансируемую по подушевому нормативу и за единицу объёма, в страховые медицинские организации в соответствии с форматом электронного обмена.

Тарифы на оплату скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации в рамках базовой программы ОМС, приведены в Приложении 29.

3.5 Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой по подушевому финансированию на прикрепившихся к медицинской организации лиц включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской организацией медицинской помощи, с учётом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объёма медицинской помощи)

Средний размер финансового обеспечения для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по всем видам и условиям (за исключением скорой медицинской помощи) 6 619,44 руб. в год на одно прикрепленное застрахованное лицо, включая выплаты за достижение целевых значений показателей результативности их деятельности (без учета размера средств на финансовое обеспечение фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов).

Общий объем подушевого финансирования на месяц конкретной медицинской организации осуществляется на основе среднемесячного общего базового подушевого норматива финансирования ( медицинской помощи по перечню специалистов и медицинских услуг, включенных в подушевой норматив, с учетом численности и половозрастной структуры прикрепившихся к медицинской организации застрахованных лиц, уровня (подуровня), к которому относится медицинская организация, наличия у нее подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание (Приложение 43).

При расчете дифференцированного подушевого норматива финансирования по амбулаторно-поликлинической помощи ДПн/апп коэффициент уровня (подуровня) оказания помощи для конкретной медицинской организации устанавливается в соответствии с п. 5.4 Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения и с учетом количества профилей оказания амбулаторно-поликлинической помощи, влияющего на размер расходов на содержание соответствующих структурных подразделений медицинских организаций.

Коэффициенты уровня (подуровня), применяемые для расчета дифференцированных подушевых нормативов финансирования амбулаторно-поликлинической помощи в составе подушевого норматива финансирования по всем видам и условиям оказания помощи

Уровень	1		2			3
Подуровень	1.1	1.2	2.1	2.2	2.3	3.1	3.2
Значение коэффициента	1,00	1,03	1,01	1,03	1,07	1,04	1,07

Половозрастные коэффициенты дифференциации расходов по условиям оказания помощи КДпв/апп, КДпв/кс и КДпв/дс для конкретной медицинской организации рассчитываются с использованием относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц и их численности в этой группе. Половозрастные коэффициенты дифференциации КДпв учитывают различия в уровне расходов на оказание медицинской помощи в зависимости от половозрастной структуры населения. Величина половозрастных коэффициентов дифференциации определяется на основании данных о затратах на оплату соответственно амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи и помощи в дневном стационаре для каждой половозрастной группы (в пределах общего размера средств в рамках подушевого финансирования), оказанной застрахованным лицам за определенный расчетный период, но не реже одного раза в год, и о численности застрахованных лиц за данный период. При этом для групп мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше устанавливается значение половозрастного коэффициента КДпв/ апп в размере не менее 1,6 (в случае, если расчетное значение коэффициента потребления медицинской помощи по группам мужчин и женщин 65 лет и старше составляет менее 1,6, значение коэффициента принимается равным 1,6).

Половозрастные коэффициенты дифференциации КДпв в амбулаторно-поликлинических условиях по группам

Половозрастная группа	М 0 - 1 год	Ж 0 - 1 год	М 1 - 4 года	Ж 1 - 4 года	М 5 - 17 лет	Ж 5 - 17 лет	М 18 - 64 года	Ж 18 - 64 года	М 65 и стар ше	Ж 65 и стар ше
Значение коэффициента	3,041	3,087	2,618	2,507	1,355	1,390	0,553	1,035	1,60	1,60

Половозрастные коэффициенты дифференциации КДпв в стационарных условиях по группам

Половозрастная группа	М 0 - 1 год	Ж 0 - 1 год	М 1 - 4 года	Ж 1 - 4 года	М 5 - 17 лет	Ж 5 - 17 лет	М 18 - 64 года	Ж 18 - 64 года	М 65 и старше	Ж 65 и стар ше
Значение коэффициента	2,659	2,547	1,308	1,128	0,513	0,569	0,697	0,819	1,966	1,858

Половозрастные коэффициенты дифференциации КДпв в условиях дневного стационара по группам

Половозрастная группа	М 0 - 1 год	Ж 0 - 1 год	М 1 - 4 года	Ж 1 - 4 года	М 5 - 17 лет	Ж 5 - 17 лет	М 18 - 64 года	Ж 18 - 64 года	М 65 и старше	Ж 65 и стар ше
Значение коэффициента	0,147	0,299	0,197	0,109	0,061	0,061	0,690	1,473	1,147	1,758

Коэффициент дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание , устанавливается для медицинских

организаций и их подразделений (с учетом отдаленности территории обслуживания, для подразделений - с учетом доли обслуживаемого ими населения и удаленности их от места расположения центральных поликлиник медицинских организаций):

- с численностью обслуживаемого населения до 20 тыс. человек - на уровне от 1,113 до 1,17;

- с численностью обслуживаемого населения от 20 до 50 тыс. человек - на уровне 1,04.

При определении ежемесячного объема подушевого финансирования медицинской организации по всем видам и условиям оказания медицинской помощи (за исключением скорой медицинской помощи), страховым медицинским организациям необходимо учитывать изменение численности прикрепившихся застрахованных лиц и тарифы, установленные на основе дифференцированного подушевого норматива финансирования.

Размеры дифференцированных подушевых нормативов финансирования по всем видам и условиям медицинской помощи, входящим в подушевой норматив, и численность прикрепленного населения в разрезе медицинских организаций установлены Приложением 43.