Приложение N 5

Приложение N 5
к распоряжению

Приложение N 3
к административному регламенту

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

               О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                               В управление социальной

                                               защиты населения

                                               __________________________

                                               (указывается город, район)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о возмещении расходов на оплату проезда междугородным транспортом

                          реабилитированных лиц

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ______, серия ________ N ______________

кем выдан ________________________________, дата выдачи ________________,

удостоверение реабилитированного лица: серия _________, номер ___________

дата выдачи ______________, кем выдан ___________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

   (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного

         населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства _____________________________________

   (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

Телефон _________________ Электронный адрес _____________________________

Прошу  осуществить  возмещение расходов  на  оплату проезда междугородным

транспортом в соответствии с прилагаемыми документами.

К заявлению прилагаю проездные документы по маршруту:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Выплату производить:

/-\ через кредитную организацию, путем зачисления на личный счет ________

\-/ _____________________________________________________________________

      (указать наименование кредитной организации, номер личного счета)

/-\ через организацию, осуществляющую доставку пенсий и сумм мер

\-/ социальной поддержки

/-\ через отделение почтовой связи

\-/

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу: _______________

_________________________________________________________________________

Использовать  (передавать)  мои персональные  данные  другим  учреждениям

(организациям),  с  целью предоставления в моих интересах различных видов

мер социальной поддержки (нужное отметить):

/-\ Разрешаю                       /-\ Не разрешаю

\-/                                \-/

"__" __________ 20___ г.                     ____________________________

         дата                                     подпись заявителя

"__" __________ 20___ г.               __________________________________

 дата принятия заявления               подпись лица, принявшего документы