Приложение N 2. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки работников государственных учреждений

Приложение N 2
к Порядку предоставления
дополнительных мер
социальной поддержки работников
государственных учреждений

В

(Наименование исполнительного органа государственной власти Санкт-Петербурга, в ведении которого находится государственное учреждение)

от

(Фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающего по адресу

(Адрес указывается с индексом)

работающему в

(Наименование государственного учреждения)

на должности

(Наименование должности в соответствии со штатным расписанием)

N телефона: дом

раб.

моб.

Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки работников государственных учреждений

Прошу назначить мне дополнительные меры социальной поддержки работников государственных учреждений (далее - дополнительные меры социальной поддержки) в соответствии с пунктами 7, 8, 9 (нужное отметить) статьи 45 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Социальный кодекс) и перечислять их (ее)

(Наименование кредитной организации, номер счета, номер отделения федеральной почтовой связи)

Членами моей семьи совместно проживающими со мной и находящимися у меня на

иждивении являются

человек нетрудоспособных граждан, из них иные

меры (дополнительные меры) социальной поддержки по оплате жилого помещения и

коммунальных услуг предоставляются

чел. в соответствии с

(Наименование нормативного правового акта)

Представлены следующие документы, подтверждающие право на дополнительные меры социальной поддержки в соответствии с Социальным кодексом:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Предупрежден, что в соответствии с Порядком предоставления дополнительных мер социальной поддержки работников государственных учреждений, утвержденным

постановлением Правительства Санкт-Петербурга от

N

я обязан извещать исполнительный орган государственной власти Санкт-Петербурга, в ведении которого находится государственное учреждение (далее - исполнительный орган) об обстоятельствах, влекущих прекращение денежных выплат или изменение размера денежных выплат, в течение одного месяца со дня наступления указанных обязательств.

В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых были необоснованно либо излишне предоставлены денежные выплаты, а также в случае нарушения сроков извещения исполнительного органа об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления денежных выплат или изменение размера денежных выплат в срок, указанный выше, обязуюсь возвратить необоснованно полученные денежные средства.

Я

(Фамилия, имя, отчество)

даю согласие

(название исполнительного органа)

на обработку моих персональных данных (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) с использованием средств автоматизации и подтверждаю, что, давая согласие, я действую своей волей и в своем интересе.

Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления в исполнительный орган не менее чем за три месяца до даты отзыва согласия.

"

"

201

г.

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Расписка - уведомление о принятии заявления и документов (выдается заявителю)

Подпись лица, принявшего документы:

(Подпись)

(Расшифровка подписи)