Приложение N 3. Формуляр читателя

Приложение N 3
к Административному регламенту

Заметки библиотекаря                  ФОРМУЛЯР ЧИТАТЕЛЯ

                                         /-----------------------\

______________________________________   | N |   |   |   |   |   |

                                         |---+---+---+---+---+---|

______________________________________   |год|   |   |   |   |   |

                                         \-----------------------/

_____________________________________

_____________________________________   Фамилия _________________________

_____________________________________   Имя, отчество ___________________

_____________________________________   Год рождения ____________________

_____________________________________   Профессия _______________________

_____________________________________   Место работы ____________________

_____________________________________   Образование _____________________

_____________________________________   Учебное заведение (если учится) _

_________________________________

_____________________________________   Домашний адрес, телефон: ________

_____________________________________   _________________________________

_____________________________________   Паспорт: серия _______ N ________

Кем и когда выдан _______________

_________________________________

Состоит читателем библиотеки с __

_________________________________

Правила обязуюсь выполнять ______

КУЛЬТУРНАЯ ИНИЦИАТИВА                     _________________________________

www.kulin.ru                                       подпись читателя