Приложение N 4. Регистрационная карточка

Приложение N 4
к Административному регламенту

                         Регистрационная карточка                        

                            (лицевая сторона)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Образование
Место работы
Место учебы
Домашний адрес
Телефон

                          (оборотная сторона)

     Я, (Фамилия, Имя, Отчество) ________________________________________

Паспорт (серия, номер) __________________________________________________

Кем, когда выдан ________________________________________________________

Адрес постоянной регистрации ____________________________________________

Подтверждаю, что я ознакомлена и полностью согласна с условиями  оказания

мне услуг Муниципальным бюджетным учреждением  культуры  Межпоселенческой

центральной библиотеки Селемджинского района,  расположенной  по  адресу:

Амурская   область,   Селемджинский р-н,  п. Экимчан,  ул. Школьная,  19,

изложенными в "Правилах пользования библиотекой". Я согласна с  тем,  что

библиотека может отказать мне в обслуживании в случае их нарушения. Также

даю свое согласие на обработку  моих  персональных  данных,  указанных  в

настоящей регистрационной карточке, в соответствии с пунктами  "Положения

о защите  персональных  данных  пользователей  Муниципального  бюджетного

учреждения     культуры    Межпоселенческой    центральной     библиотеки

Селемджинского  района"  и  обязуюсь   своевременно   сообщать   о   всех

изменениях, внесенных в регистрационную карточку.

Данное согласие действует до моего прямого отказа от пользования услугами

библиотеки, выраженного мною лично в устной или письменной форме.

Дата _____________

Подпись _________________________________________________________________

                      (Расшифровка подписи)